Verslag debat in Brugge

Wie betaalt de rekening?

Omtrent autonomie en solidariteit

Publicatie: 22 mei 1993

Zowel in politieke als sociaal-economische en universitaire kringen had men het de laatste jaren vaak over reuze­bedragen die o.m. door de Belgische Sociale Zekerheid van Vlaanderen naar Wallonië zouden versast worden. Denk maar aan de hele discussie over het gelijk­leggen van de lat in de uitgaven van de sector klinische biologie. Ander­zijds, zo stelt men, hebben de Vlaamse arbeiders nu een solidari­teits­plicht t.a.v. Wallonië... hoewel men er hen vroeger dikwijls als buiten­landse arbeiders minachtte.

Van huize uit internationalistisch is progres­sief Vlaanderen verre van ongevoelig voor oproepen tot internationale solidari­teit. Het was nooit de optie deze solidariteit te beperken tot het Belgisch kader. Van huize uit democratisch en gericht op zelfbestuur houdt progressief Vlaanderen van duidelijke afspraken en regelingen die tegemoet komen aan de noden en behoeften van de grote meerderheid van de mensen.

Maar de aangevochten transfers gebeuren door unitaire instan­ties, via unitaire inning binnen Belgische, al te ondoorzichtige, machts- en beleids­structuren. Vragen naar informatie, doorlichting, hervorming worden brutaal en hooghartig afgewezen. Zo worden discussies uit de weg gegaan en vervalst tot "communau­tair gekrakeel" dat wij afwijzen.

Zo wordt het noodzakelijk en open maatschappelijk debat over doelein­den, effectiviteit en organisatie wordt louter budgettair en niet ten gronde gevoerd. Welke beperkte machtsgroepen hebben hier belang bij?

Tricolore ontboezemingen van patronale voormannen en politici worden, met adellijke steun, gebruikt om de goegemeente op stang te jagen tegen wat men het "separatisme" noemt. De ondemocratische tegenstelling van "le pays reèl" tegen het "pays légal" komt weer in zwang... Maar in Vlaanderen begrijpt men solidariteit niet als het gedwongen opdraaien voor een blanco cheque. Is autonomie geen basisvoorwaarde voor werke­lijke solidariteit?

Ooit was de culturele autonomie taboe, vandaag is dat het geval met de mogelijke federalisering van de sociale zeker­heid. Omdat dit een duidelijke territoriale tweedeling van het Belgische staatsverband zou noodza­ken? Omdat het gevestigde ondemocratische machtsstructu­ren op de helling zet?

Maar ook Vlaanderen zelf moet het debat voeren over hoe het zijn sociale zekerheid zelf wil organiseren. Een federalisering van de sociale zekerheid - in welke mate en welke vorm ook - leidt niet auto­matisch tot een meer democratische, meer kwalitatieve en progressieve­re sociale zekerheid. Ook in Vlaanderen spelen tegengestelde belangen...

Een autonoom Vlaanderen heeft slechts zin als de mensen in Vlaande­ren en er buiten er beter van worden. Welke sociale zekerheid in het Vlaande­ren van morgen? Bijvoorbeeld, welke gezondheidszorg willen we in het Vlaanderen van nu?

Deel 1. AUTONOMIE EN SOLIDARITEIT

Een politiek-filosofische benadering

Het hoe en waarom van sociale solida­ri­teit.
Individuele rechten en maat­schappe­lijke ver­antwoordelijkheid.

Prof. Koen Raes

1. Wat is solidariteit?

Solidariteit is een relatie tussen mensen, groepen of organisa­ties van mensen (eventueel ook tussen mens en dier of tussen mens en de ganse levende natuur zoals wordt verdedigd in Michel Serres' 'contrat natu­rel') die stoelt op de bereid­heid elkaar materieel en/of moreel te steunen indien daar een objectie­ve of vooraf­gaandelijk afgesproken reden toe bestaat. Over die reden zo dadelijk meer.

Solidariteit veronderstelt een zeker 'inleefvermogen' in de noden, proble­men, behoeften van de ander. Anderzijds is zij meestal gebaseerd op een beleefde 'wij-identiteit', dat wil zeggen dat men die andere(n) als leden beschouwt van een gemeenschaps- of politiek verband. Daarom ook veronder­stellen rechten op solidariteit waarop men op grond van lidmaat­schap aanspraak meent te maken steeds ook een argumentatie voor het recht op lidmaatschap. Wie lid is kan zekere rechten claimen, door het loutere feit van lid te zijn, omdat ieder lidmaatschap steeds een zekere solidari­teit onder de leden veronder­stelt. De vraag of iemand als 'lid' wordt aanvaard (cfr. migranten, vluchtelingen) is daarom niet toevallig steeds de eerste vraag die in solidariteitsdiscussies aan de orde wordt gesteld. Argumente­ren dat iemand lid is is argumenteren dat men er daarom ook een zekere solidariteitsverhouding tegenover heeft. Discussies over solidariteit betreffen aldus niet alleen de aard en de grondslag van de solidariteit maar ook de omschrijving van de groep waarbinnen die solidariteits­banden gelden.

De meest globale en universele groep waarvan men lid is, is de mens­heid. Hebben mensen, omdàt ze mensen zijn, zekere solidariteits­plich­ten jegens elkaar? Beslist, en dit zowel op macro-schaal als op micro-schaal, zowel diachroon als synchroon. De diachrone macro-solidariteit houdt in dat de huidige generatie mensen ten minste een plicht jegens de toekomstige generatie mensen heeft om de aarde geen dergelijke irreversibele schade toe te brengen dat zij er niet meer op een mens­waar­dige manier op kan leven. De synchrone macro-solidari­teit betreft de verantwoordelijkheid van de volkeren uit het westen voor de uitbui­ting en armoede van de volkeren uit de derde wereld, maar ook de solidariteit van alle Belgen tegenover inwonenden die niet in staat zijn te voorzien in hun bestaansmiddelen en die recht hebben op het bestaansminimum. De diachrone micro-solidariteit betreft onze verant­woor­delijkheid jegens kinderen enerzijds zowel als jegens oude­ren en bejaarden anderzijds. De eerste kunnen zekere rechten (laten) claimen jegens hun verwekkers (onderhoudsgeld) en jegens de gemeen­schap (kinder­bijslag) door het loutere feit (hier) geboren te zijn. De laatste kunnen aanspraak maken op een recht op solidariteit op grond van hun verleden inspanningen voor hun kinderen (onderhoudsgeld) of van hun bijdragen tot de vorming van een pensioen. De synchrone micro-solida­riteit geldt waar om onze solidariteit wordt ge­vraagd jegens concre­te, maar onbekende anderen; het is de solidariteit van de barm­hartige Samari­taan, maar ook de solida­riteit jegens mensen die het slachtoffer worden van een ramp of ongeval en waarbij een beroep wordt gedaan op onze hulp­vaar­digheid.

Al deze vormen van solidariteit zijn 'onpersoonlijk' in die zin dat het er niet toe doet of ik de betrokkenen ken of niet, er persoonlij­ke relaties mee heb of niet. Het is hun mens-zijn dat telt. Zelfs tegen­over een stelletje hooligans die mij het lezen onmogelijk maakten in een trein­coupé heb ik een solidariteitsplicht om hen te helpen indien we het slachtoffer worden van een treinongeval waarbij ik niet, maar zij wel gekwetst raak­ten. Het zijn 'zuiver menselijke' vormen van solidari­teit die kunnen bestaan, los van de vraag of de betrokkenen 'recht' hebben op die solida­riteit of niet. Het is immers nog niet omdat zij tegenover mij geen 'hard recht' op solidariteit kunnen claimen, dat ik geen plicht zou hebben hen bij te staan.

Precies dit laatste illustreert dat 'de mensheid' een (alsnog?) veel te vage maatschappelijke 'eenheid' is, om werkelijk van een ge­meenschap van leden te gewagen die op grond van dat lidmaatschap zekere rechten kunnen claimen. Toch is dergelijke wij-identiteit niet geheel afwezig; zij speelt een rol (of zou een rol moeten spelen) in de houding tegenover vluchtelin­gen en apatriden en tegenover slachtoffers van rampen.

Het meest belangrijke referentiepunt van 'lidmaatschap' in de moderni­teit vormt nochtans de natie-staat als een politiek construct. Binnen natie-staten zijn de solidariteitsbanden het meest expliciet juridisch veran­kerd. Niet alleen via belastingssystemen en sociale zekerheidssys­temen maar bijvoorbeeld ook (tot voor kort) via dienst­plicht, kiesplicht en andere burgerplichten (in een jury of stembureau zetelen bijv.). De natie-staat is in beginsel een louter politiek construct, geordend in de vorm van een sociale en democratische rechtsstaat. Het is als 'burger' dat men tegenover de medeburgers aanspraak kan maken op een geheel aan rechten, waaronder rechten op solidariteit. Hoewel die natie-staat als politiek construct in de moderne tijd het pluralisme respecteert is toch gebleken (en blijkt vandaag nog iedere dag) dat dergelijke politieke constructen slechts duurzaam zijn, indien zij tegelijk de uitdrukking zijn van één of andere gemeenschapsidentiteit (die zélf natuurlijk intern ook pluralis­tisch kan zijn). Iedere louter formele invulling van 'de politieke maat­schappij' loopt spaak op de vraag om welke reden ik mij bij een beslissing van 'een meerder­heid in België' eerder dan van (bijvoorbeeld) 'een meerder­heid in Frankrijk' zou moeten neerleggen; het politieke lidmaat­schap veronderstelt een minimaal lidmaatschap van een gemeenschap die zelf geen louter formeel construct is, maar wortels heeft in geschiedenis en gemeen­schappelijke ervaringen waardoor men zich bij die gemeenschap meer dan bij een andere betrokken acht en zich als lid herkent.

De belangrijkste moderne mechanismen waarin solidariteit in de moderne staat gestalte krijgt - met name fiscaliteit en belastingen - zijn vormen van gedwongen solidariteit. Daarover later meer. Toch is het belangrijk ook even stil te staan bij andere vormen van solidariteit, al is het maar om erop te wijzen dat stelsels van gedwongen solidariteit zich vaak daar ontwikkelen waar spontane vormen van solidariteit afbrokke­len of een onvoldoende ruime actieradius hebben om gestelde proble­men adequaat op te vangen.

2. Netwerken van solidariteit.

De meest verspreide, en ook de oudste solidariteit is de familiale solida­riteit tussen bloed- en aanverwanten. Die solidariteit is voor een belang­rijk deel spontaan, ongekozen en weinig geregeld, maar heeft ook afdwing­bare aspecten (onderhouds- en alimentatiegelden, erfrecht). De spontane zowel als de afdwingbare familiale solidariteit vertoont in onze cultuur de tendens om zich steeds meer te beperken tot de relaties tussen ouders en kinderen, zodat steeds meer vormen van solidariteit die traditioneel door de 'groot­familie' werden vervuld, vandaag door de overheid worden vervuld (zoals bejaardenzorg in rusthuizen of kinderopvoeding in crèches).

Een tweede belangrijke vorm van solidariteit is die tussen lotgeno­ten. De realiteit en de ervaring een vergelijkbaar 'risico' te delen heeft van oudsher geleid tot sterke objectieve en emotionele solidari­teitsban­den. Een dergelijke solidariteit treft men bijvoorbeeld aan bij soldaten aan het front en is ook de grondslag van de klassensolidariteit. Die solidari­teit neemt vaak de vorm aan van een verzekeringsge­dachte; overwegen­de dat we allen min of meer eenzelfde kans lopen het slachtoffer te worden van een tegenslag (gekwetst of gedood te worden, uitgebuit of ontslagen te worden) ontwikkelen we een systeem waarbij dat risico over alle lotgenoten wordt verdeeld. Een relatief kleine bijdrage van iedereen zorgt ervoor dat degene die het slachtoffer wordt van het risico op één of andere manier wordt gecompen­seerd. Tegelijk houdt die solida­riteit een collectieve gedachte in, namelijk dat men het eigen lot pas kan verbeteren door collectieve actie; dat is de grondge­dachte en praktijk van arbeidersorganisaties, stakingen, collectief overleg e.d.m. Alleen is men machteloos, maar gezamenlijk kan men wel degelijk strijden voor lotsverbetering. Essentieel voor deze vorm van solidariteit is met andere woorden de objectieve en subjectief beleefde lotsverbon­den­heid, de ervaring zich in een vergelijk­bare positie te bevinden. Ook zij heeft zowel spontane als afdwingbare dimensies. Zo waren de eerste vormen van collectieve actie spontaan, terwijl zij nu overwegend via gestructureerd overleg geschieden (cfr. de door de vakbonden 'erkende' stakingen tegenover de zgn. 'wilde' stakin­gen). Zo waren de eerste zieken­fondsen en werkloosheidskassen een initia­tief van de arbeidersor­ganisa­ties-zélf. Zij werden pas later door de staat overgenomen en in een afdwingbaar stelsel uitgewerkt. Daarover zo meteen meer.

Waar die lotsverbondenheid afneemt op objectief en subjectief vlak, zal de bereidheid afnemen om zowel risico's als gemeenschappelij­ke risico's te beschou­wen, als om gemeenschappelijk voor lotsverbe­te­ring (of lotsbehoud) op te komen. U begrijpt dat ik hiermee verwijs naar de 'klassensolidari­teit' in een periode waarin de verdeeldheid en de fragmentatie van de 'arbeidersklasse' zowel feitelijk als in het bewust­zijn, zowel op het vlak van de arbeidsomstandigheden als op het vlak van de verloning, groeit. Maar men kan ook denken aan zekere catego­rieën weggebruikers die voor een dermate groot deel aansprake­lijk blijken voor bepaalde verkeersongevallen dat alle andere premiebe­ta­lers hun bereidheid verliezen om met die groep te 'solidariseren'.

Lotsverbondenheid beperkt zich immers niet tot 'onderdrukte groepen'. Zij vormt natuurlijk ook de grondslag van de solidariteit tussen werkge­vers en binnen een diversiteit aan belangengemeenschap­pen, beroeps­groepen e.d.m. Ook zij ontwikkelen organisatorische en strategische vormen van solidariteit die zijn gebaseerd op een gemeen­schap van belangen, hoe 'concurrentieel' die ook mogen zijn.

Een derde vorm van solidariteit is minder rechtstreeks aan duidelijk bepaalbare objectieve belangen toe te schrijven. Zij installeert solidari­teit op basis van één of andere groepsverbondenheid. Ik denk hierbij aan de solidari­teit binnen een politieke partij, een zuil, een club, een maffia e.d.m. De belangen­gemeen­schap is hierbij sterk subjec­tief in die zin dat men zich 'rekent' of gerekend wordt tot een belangen­gemeen­schap en op grond daarvan zekere 'loyauteiten' ontwikkelt. Het is een solidariteit van het 'do ut des' (ik geef opdat jij zou geven); ik steun jou in de hoop dat ook jij mij zult steunen indien dat nodig zou blijken.

Een vierde grondslag van solidariteit is die tussen mensen die zich om een diversiteit aan redenen tot dezelfde etnische, culturele of linguïsti­sche gemeenschap rekenen. Zij heeft enerzijds een diffuse grondslag maar is tegelijk één van de drijvende krachten gebleken in het histo­risch proces. Terwijl de twee dominante ideologieën uit de moderne tijd - liberalisme en socialisme - de 'condition humaine' en de voor­waarden voor intermenselijke solidariteit grotendeels in economi­sche termen interpreteerden - het weze in de figuur van de homo oeconomi­cus, het weze in de figuur van de onder­drukte proletariër - blijken nationalistische wij-identiteiten een onver­woestbare rol te spelen in de manieren waarop mensen zich in de wereld en tegenover elkaar situe­ren. Vaak berust die solidariteit tegelijk op zowel een gevoel van lotsver­bondenheid, groepenloyauteit, nationalisme en familiale bindin­gen. Zij heeft wortels in een gemeenschappelijke geschie­denis die ook in die hoedanigheid wordt 'overgeleverd' en wordt versterkt door ervaringen van toebehoren aan, vaderlandsliefde en 'thuisgevoelens'.

Een vijfde grondslag van solidariteit is die tussen alle burgers als 'leden' van een socio-politiek verband. Die 'politieke' solidariteit neemt overwegend de vorm aan van een 'afdwingbare solidariteit', die wordt gelegitimeerd door de democratische structuren van de politieke staat. Belastingen zijn de meest geijkte manieren waarop de staat die af­dwingbare solidariteit institutionaliseert. De politieke 'wij-identiteit' waarop die solidariteit berust is die van de 'natie' als 'societas politica'.

Een zesde grondslag van solidariteit is tenslotte die tussen mensen onderling, omdat zij mensen zijn; de humanistische solidariteit. Die solidariteit kan zich, zoals gezegd, uiten op micro- en macro-vlak. Op die laatste ga ik hier niet verder in.

Zoals boven reeds gesteld zijn er meestal sterke verbanden tussen de vierde en de vijfde vorm van solidariteit. Een werkbaar politiek construct berust min of meer ook op een zekere gemeenschaps­identiteit. Anderzijds speelt ook lotsverbondenheid een zeer belangrijke rol, met name waar het gaat om die vormen van sociale zekerheid die een arbeidersklasse gezamenlijk heeft bevochten.

Solidariteit kan de vorm aannemen van overdrachten in natura of in geld of soms in combinaties van beide. Systemen van gedwongen solidariteit nemen meestal de vorm aan van geldelijke overdrach­ten, het weze rechtstreeks, het weze via terugbetalingssystemen. Het voordeel hiervan is dat de vrijheid van de rechthebbende (van artsenkeuze, van keuze van woning, voedsel, kledij enz.) wordt gevrijwaard. Het nadeel is soms dat betrokke­nen, bijvoorbeeld in de context van het bestaansmini­mum, hoewel de uitge­keerde som volstaat om in de bestaansmiddelen te verzien, toch onder de armoedegrens terechtko­men omdat zij geen 'rationeel gebruik' maken van de hen verstrekte geldsommen. Ten dele kan dat worden opgevangen door bepaal­de geldmiddelen te 'blokkeren' (bijv. voor de betaling van de huishuur of de energierekening). Ander­zijds stelt die vrijheid ook het probleem van de overconsumptie van zekere zorgvoorzieningen. Het remgeld niet te na gesproken kan een volstrekte vrijheid van bijvoorbeeld artsenkeuze leiden tot 'medical shopping', waarbij geen enkele reële medische nood wordt gelenigd. Alleen systemen die een zekere stabiele binding tussen zorgver­strekker en patiënt stimuleren kunnen hieraan verhelpen.

Solidari­teit kan zich uiten in tijdelijke (bijvoorbeeld een hulpactie naar aanleiding van een ramp, een hongersnood) en in permanente vormen van steun. Zij kan spontaan zijn of afdwing­baar. Ik beperk me in wat volgt tot vormen van 'permanente' en 'afdwingba­re' en dus ook 'onper­soonlijke' solidariteit. Zij zijn immers essentieel voor een goed begrip van de moderne visie op sociale solidariteit. Men zou immers kunnen opwerpen dat spontane ('niet-gereguleerde') en per­soonlijke vormen van solidariteit toch veruit te prefereren zijn boven afgedwon­gen en onpersoonlijke vormen van solidariteit. Maar dat is geenszins evident. Vooreerst is het nog maar de vraag naar welke maatschappelij­ke verbanden dergelijke solidariteit verwijst; van vrijwil­ligheid is hierbij niet altijd sprake en vaak gaat het om aanspraken die tradities tegen­over een persoon formuleren, zonder dat hij zich daaraan kan onttrek­ken. Bovendien stelt zich bij vormen van spontane solidari­teit steeds de vraag of zij wel iedereen, of iedereen in vergelijkbare mate bereiken. Het is zeer waarschijnlijk dat heel wat mensen in de kou blijven staan, omdat zij om tal van redenen geen deel uitmaken van sociale netwer­ken of 'niet gekozen worden'. Tenslotte is spontane solidariteit wellicht moreel hoogstaand in hoofde van de gever - de caritasgedacht - maar blijft zij in hoofde van de verkrijger uitermate precair; zij is dan een gunst, geen recht; de solidariteit blijft afhanke­lijk van de 'goodwill' van anderen en waar die afwezig is of verdwijnt heeft de noodlijdende geen verhaal. De moderne maatschappij is in belang­rijke mate een onper­soonlijke maatschappij of, exacter, een maatschappij waarin mensen ook nog rechten hebben bij ontstentenis aan sponta­ne sociale verban­den. Het is één zaak te poneren dat als gevolg van de bestaande vormen van gedwongen solidariteit zekere vormen van spontane solida­riteit afbrokkelen (wat zeker het geval is, bijvoorbeeld aangaande de bejaarden­zorg). Maar het is een andere zaak om als alternatief dan maar die vormen van gedwongen solidariteit af te bouwen, want wie geen deel (meer) uit­maakt van spontane sociale netwerken, komt dan radicaal in de kou te staan. Systemen van sociale zekerheid zijn precies daarom als collectieve voorzieningen tegelijk aldus gestructureerd dat zij individuele rechten verankeren, onafhanke­lijk van de netwerken waar personen gebeurlijk deel van uitmaken.

3. Solidariteit en sociale zekerheid.

De grondvraag van het debat over de sociale zekerheid blijkt te zijn of men de daarin vervatte solidariteit eerder situeert in de lotsver­bonden­heid van de sociaal verzekerden, in het politieke burgerschap dan wel in een gemeenschapsidentiteit.

Laat ik hierbij alvast vijf opmerkingen formuleren:

1. In iedere vorm van solidariteit is het makkelijk om achteraf steeds 'winnaars' en 'verliezers' aan te wijzen. Solidariteit is per definitie herverdeling, anders heeft zij geen zin. Wie dus 'transferts' hekelt, hekelt solidariteit op zich, of het nu gaat om transferts van de jongeren naar de ouderen, de rijken naar de armen, de gezonden naar de zieken, de rokers naar de niet-rokers of de Vlamingen naar de Walen.
2. Essentieel is de bereidheid om één of ander risico als een gezamen­lijk risico te zien en daarvoor is vereist dat men zich als een gemeen­schap van 'leden' definieert. Vandaar het belang van één of andere wij-identiteit.
3. Ieder argument om de sociale zekerheid te federaliseren is des te meer een argument om de belastingen te federaliseren. Immers is sociale zeker­heid tenminste nog gefundeerd in een concreet aanwijsba­re lotsver­bonden­heid (van de arbeidersklasse) terwijl het burgerschap een heel wat minder voor de hand liggende wij-identiteit is.
4. Uiteindelijk kiezen we niet echt voor solidariteit. We kiezen voor wie we wensen te dwingen tot solidariteit. Dat is niet alleen een kwestie van 'Vlaanderen' versus 'Wallonië', maar ook van 'werkgevers' versus 'werkne­mers', 'rijken' versus 'armen', 'ouderen' versus 'jongeren' e.d.m.
5. Tenslotte moeten we onderscheid weten te maken tussen de solida­riteit tussen de rechthebbenden en solidariteit tussen de indirect belanghebben­den. We mogen ons niet blindstaren op de 'overdrachten' tussen de recht­hebbenden. We moeten ook kijken naar de overdrachten tussen diegenen die indirect van die solidariteit leven. Vergissen we ons niet; solidariteit is in de hedendaagse maatschappij big business, of dat nu gaat om ontwik­kelingssamenwerking( zie Lords of Poverty van Graham Hancock), openbare werken of de ziekteverzekering. In de ziekteverzekering is het bijvoor­beeld aller­minst evident om de solidari­teit tussen rechthebben­de patiënten te vereen­zelvigen met de vraag naar de tranfers tussen zorgver­strekkers in de sector. 'Vlaanderen' en 'Wallonië' zijn niet alleen verzamelingen rechthebbenden, maar ook verzamelingen zorgverstrekkers, klinische labora­toria, artsen, apothe­kers, kinesitherapeuten, ziekenhuizen, verplegend personeel en zuilen voor wie de ziekteverzeke­ring hun broodwinning is.

Ik wil hier de gedachte van de sociale rechtsstaat, waarin zowel de solida­riteit op grond op lotsverbondenheid als de solidariteit op grond van burgerschap is geïmplementeerd verdedigen en van daaruit het debat over de federa­lizering van de sociale zekerheid situeren. De solidariteit die in de sociale rechtsstaat is verankerd is er één tussen individuen onderling, die er individuele rechten uit putten, geen tussen groepen of collectivi­teiten onderling. Zij stoelt op een 'collectivistische verzekering' van individuele rechten, waaruit weer eens kans blijken dat de tegenstelling tussen 'individu' en 'collectiviteit' vaak slechts schijn is; het is alleen door collectieve voorzieningen dat indivi­duen überhaupt in staat zijn als individuen te (over)leven.

Het eerste uitgangspunt van de sociale rechtsstaat is daarom ook egalita­ris­tisch; er moeten gegronde redenen zijn om burgers, in institu­tio­neel opzicht, ongelijk of ver­schillend te bejegenen. Het weg­werken van ongejus­tifieerde ongelijkheden, of zij nu berusten op sociale afkomst, geslacht, cultuur, levensbe­schouwing, sexuele voorkeur enz., vormt voor de sociale rechtsstaat een wezensop­dracht bij de allocatie van primaire sociale goederen. Daarom zal hij soms geen rekening mogen houden met verschillen, terwijl hij in andere gevallen van dergelijke verschil­len moet uitgaan, wil hij geen partijdige regelgeving tot stand brengen. Zo is de strijd voor gelijkbe­rechtiging van mannen en vrouwen een strijd om gelijke rechten én een strijd om de erkenning van verschillen, waar die relevant zijn. Een 'neutrale' staat, die blind blijft voor verschillen die recur­rente maat­schappelijke ongelijkheden met zich brengen is immers een evenzo bevoor­oor­deelde staat als een staat die uitdrukkelijk zekere groepen discrimi­neert.

Het tweede uitgangspunt is gebruikswaarde-gericht; de enige reden om primaire sociale goederen (ongelijk) te verdelen is de (onge­lijke) 'nood' eraan, of dat nu gaat om gezond­heidsvoorzie­nin­gen of welzijns- en vormingswerk. De 'vraag' ernaar mag niet afhankelijk worden gesteld van enigerlei betalingsmogelijkheid of -bereidheid, maar vindt haar grond­slag in de nood.

Laten we drie krachtlijnen van de sociale rechtsstaat nader explici­teren, namelijk,(a) het in­standhou­den en verwer­ke­lij­ken van collectieve goederen, (b) het lenigen van noden door het erkennen van een evenre­dig recht op primai­re sociale goederen, (c) het realise­ren van maat­schappe­lijk zeker­heid op grond van sociale solidariteit.

4. Het instandhouden en verwerkelijken van collectieve goederen.

Die doelstelling vormt de grondslag van de moderne staatsidee: het komt de politieke overheid toe in te staan voor de realisatie en be­scherming van die publieke goederen die een algemeen belang verwer­kelijken. Met collec­tieve goederen worden in de economische theorie goederen bedoeld die, indien ze er zijn, weliswaar voor iedereen een voordeel opleveren maar waar niemand individueel zou voor bijdragen tenzij hij daartoe gedwongen wordt (of zich daartoe moreel verplicht voelt) omdat hij het voordeel hoedanook geniet. Vanuit louter individu­ele eigenbaat heeft niemand belang om zijn steentje bij te dragen, maar toch heeft hij er belang bij dat dergelijke goederen bestaan, want mochten ze er niet zijn, dan zou de situatie van eenieder subopti­maal zijn tegenover de situatie waarin de goederen er wel zouden zijn. Wie weigert bij te dragen tot de realisa­tie/instand­houding van dergelijke collectieve goederen, wordt daarom opgevat als een 'profiteur' terwijl de plicht om bij te dragen wordt opgevat als een solidariteits­plicht. In de economi­sche theorie geeft men meestal een erg beperkte invulling aan deze notie van 'collectief goed'. Men verwijst dan naar de openbare infrastructuur van (water)wegen, parken en domeinen, zekere milieu­goede­ren zoals gezonde lucht, openbare veilig­heid en defensie e.d.m.

Maar men kan de notie van collectieve goederen heel wat ruimer interpreteren. Men kan denken aan een democrati­sche cultuur, politiek en levensbe­schouwelijk pluralisme, verdraagzaamheid, pers- en me­nings­vrij­heid, wetenschap­pelijk onderzoek, het culturele erfgoed van verle­den en heden, de cultuur van de openbaar­heid, openbare gezond­heid en openbaar onderwijs, een onafhankelijke rechtspraak, een openbare rechtsorde en de erkenning van mensen­rechten als dergelijke 'collectie­ve goede­ren'.

Het klassieke middel om collectieve goederen in solidariteit te realise­ren zijn belastingen, waarin tegelijk een proportionaliteitsgedach­te is vervat; door ieder naar zijn inkomen. Vermogens ontsnappen daarente­gen goeddeels aan die fiscale solidariteit.

Hoewel het beschermen van collectieve goederen tot de meest 'klassie­ke' taken van de moderne staten kan worden gerekend, is zij aan grondige actualisatie toe, omdat uitgerekend het openbaar domein steeds verder erodeert, ja zelfs in vraag wordt gesteld, of het nu gaat om 'openbare diensten', 'openbare parken', 'open­baar kunstbezit', de 'openbare omroep' of het 'openbaar onderwijs'. Zij worden vaak niet echt meer àls collectie­ve goederen bejegend en als 'openbare goede­ren' beheerd, mede als gevolg van de verzuiling. Zelfs binnen openbare diensten, zoals het onderwijs, zijn er tendenzen vaststelbaar om hun collectieve dimensie in vraag te stellen, bijvoorbeeld in legitimaties van 'elitescho­len'. Maar wie de democratisering van het onderwijs in vraag stelt, stelt dat onderwijs als 'collectief goed' in vraag.

5. Noden en het recht op primaire sociale goederen.

Het behoort tot de essentie van de sociale rechtsstaat dat hij berust op solidari­teit met wie noodlijdend is en dat die solidari­teit voor die noodlijdenden een 'recht' is.

Uitgangspunt is dat een maatschappij in institutio­neel opzicht een sociaal samenwerkingsver­band is, waar de leden zekere rechten uit putten door het loutere feit lid van te zijn. Als er sociaal samenwer­kings­ver­band wordt er van uitge­gaan dat er op zich geen redenen zijn voor een ongelijke institutionele behandeling van mensen. Rechten, als sociaal erkende aanspraken, worden steeds 'uit' of 'op grond van' het lidmaatschap van een maat­schappij afgeleid en dergelijk 'lidmaat­schap' berust steeds op een zekere gelijkheidsveronder­stelling.

Dit institutionele egalitaire en solidaire uitgangspunt heeft belangrij­ke implicaties en gevolgen. Het werpt immers meteen het probleem op van de feitelijke, 'natuurlijke'(psycho-fysieke), 'maatschap­pelij­ke' of 'culture­le' verschillen tussen mensen, die onvermijdelijk tot ongelijkhe­den zullen leiden (in wélk econo­misch systeem ook). Het is logisch ervan uit te gaan dat niemand verantwoordelijk is voor de natuurlijke, maat­schappelij­ke of culturele '(on)ver­mo­gens' die hij door het loutere feit van geboren te worden 'meekrijgt'. Niemand kan het persoonlijk helpen fysiek of mentaal gehandicapt of juist zeer begaafd te zijn, oud of jong te zijn, uit een rijk of een arm, ontwikkeld of minder ontwikkeld gezin te stam­men. Dat is, moreel gezien, een kwestie van 'pech' of 'geluk'. Welnu, als lidmaat­schaps- en samenwer­kingsver­band dienen de maat­schappelijke instituties hieraan tegemoet te komen door 'herverde­lende interventies'. Immers geen lidmaat­schap zonder solidariteit. Het uit­gangspunt van de sociale rechtsstaat luidt aldus dat maatschap­pelijke instituties erop moeten zijn gericht de gevolgen van 'arbitrai­re' verschil­len zoveel mogelijk weg te werken door het organise­ren van zekere 'transferts' van de 'geluksvo­gels' naar de 'pechvo­gels'. Niet omdat de eersten enige 'schuld' zouden hebben voor het lot van die laatsten, maar wel omdat het onrechtvaardig zou zijn de 'pech' volle­dig door de pechvogels alleen te laten dragen, die daardoor als het ware twee maal worden gestraft. Zoals gezegd is spontane solidariteit een onvoldoende grondslag voor rechtvaardigheid; zij moet in hoofde van de pechvogels harde rechten weten te institutionaliseren.

Een sociale rechtsstaat zal zoveel als mogelijk compensaties institu­tio­naliseren zodat een zekere 'gelijkheid van kansen' gerealiseerd wordt tegenover bekwaamheden of handicaps die niemand kan verhel­pen ze al of niet te hebben. Zij worden erkend als 'legitieme noden' die een aanspraak op hulp geven. Dit is de basissolidariteit van de sociale rechtsstaat. Zij klinkt eenvoudig, maar is in werkelijkheid zeer complex. Zelfs wie het eens is met deze grond­houding kan nog grondig van mening verschillen over de aard en de omvang van de compensaties die mogen worden verstrekt, en ongetwijfeld zijn er grenzen aan de 'pech' die een maatschap­pij kan dragen en dus ook aan de solidariteit. Zo argumenteren sommigen voor een onvoor­waardelijk basisinkomen als uitdrukking van die primaire sociale solidari­teit. Ik meen daarentegen dat sociale grondrech­ten aan de voorwaardelijke plicht tot sociale solidari­teit gekoppeld moeten blijven.

6. Maatschappelijke zekerheid en sociale solidariteit.

Wie de bestaande stelsels van sociale zekerheid analyseert, zal merken dat ook daarin de 'pech-notie' een centrale rol vervult. Sociale grond­rechten zijn gebaseerd op solidariteit met de zieke mens, het slachtoffer van een ongeval of de werkloze mens op grond van de fundamentele gedachte dat de betrokkenen hier niet voor verant­woor­delijk zijn. Ik meen zelfs dat hoe sterker de overtuiging is dat de betrokkene 'er niets kan aan doen' hoe onvoorwaar­delijker diens recht ook zal zijn op steun, terwijl kritiek op het stelsel daar het felst is, waar vragen rijzen over deze verant­woorde­lijkheid.

Ook hier gaat het om een complex debat, maar het is belangrijk in te zien dat veel van dit debat impliciet de waarde van het verantwoorde­lijkheids­argument erkent. Conservatieven zullen mensen (langdurig werklozen, rechtheb­benden op het bestaans­minimum, vluchtelingen, drugsverslaafden, AIDS-slachtoffers enz.) sneller verantwoordelijk achten dan egalitaristen, die van oudsher de maatschappelijke contextu­aliteit van noden meer beklem­to­nen, maar blijkbaar is er toch een consensus over de gedachte dat indien de betrokkene geen schuld draagt, hij ook recht heeft op sociale solidari­teit. Dat is een belangrijke vaststelling, want zij impliceert dat het debat over de sociale zekerheid ook daarnaar moet worden gericht.

Is de discussie over de relatie tussen 'pech', 'verantwoordelijk­heid' en 'solidariteit' vandaag geen kwestie die aan iedere discussie over de federalise­ring van de sociale zekerheid vooraf moet gaan? Moet niet eerst worden verduidelijkt wélke solidariteit men wenst te federalise­ren en in welke (nieuwe?) vormen men ze zal gieten? Het debat eenzijdig richten of federalisering alleen laat alle transferts en eraan verbonden opvattingen van solidariteit binnen het stelsel onbesproken.

Natuurlijk zitten in de sociale zekerheid ook andere vormen van solidari­teit vervat, die blijkbaar minder met (on)verantwoorde­lijkheid te maken hebben; zwangerschapsbescherming, kinderbijsla­gen, pensioenen e.d.m. Anderzijds bestaan er diverse publieke en private verzeke­rings­systemen waarin de betaalde bijdra­ge(n), eerder dan de noden, de (hoogte van de) uitkeringen bepalen. Toch is zij ook hier niet geheel afwezig. Men kàn de (overigens te geringe) bescherming van de zwan­gere vrouw opvatten als een solidariteit van de mannen jegens de vrouwen voor een 'risico' dat zij nu eenmaal niet dragen, en ook kinder­bijslagen zouden kunnen berusten op solidariteit tussen ouders en kinderlozen.

Pensioenen zijn daarentegen duidelijke vormen van (welisware opgeleg­de) 'zelf­dwang', waarbij mensen 'tegen zichzelf' worden be­schermd voor hun korte-termijn-irrationali­teit en als het ware tot solidariteit worden gedwongen met hun 'toekomstige zelven' omdat er geen reden is één levens­fase boven een andere te bevoorde­ligen. Zij zouden op korte termijn het belang niet inzien van sparen, terwijl dat wel degelijk in hun lange-termijn belang is. Zo worden pensioenen in de openbare sector uitdrukke­lijk als een 'uitgesteld loon' opgevat. In de privé-sector daarentegen geschiedt de verdeling der pensioenen via een omslagstel­sel; het zijn de actieven van vandaag die betalen voor de pensioenen van vandaag (in de veronderstelling dat de actieven van morgen dat ook zullen doen voor de gepensioneer­den van morgen). Diverse private vormen van pensioensparen of levensverzekering zijn tenslotte kapitali­satiesystemen, waarbij de betrok­kenen een uitkering ontvangen in verhouding tot wat ze hebben gespaard.

Indien sociale solidariteit en maatschappelijke zekerheid niet los staan van noties van (individuele en collectieve) (on)verant­woorde­lijkheid, dan impliceert dit ook de erkenning dat mensen voor tal van àndere keuzen wél verantwoordelijk­heid dragen. Indien men vandaag vaststelt dat men in Vlaanderen sneller langdurig werklozen van het recht op werkloosheidsver­goeding uitsluit dan in Wallonië, is dat een blijk van een andere opvat­ting van sociale solidariteit en verantwoorde­lijkheid over de taalgrens heen. Maar in dit concreet geval zie ik geen enkele reden om de Vlaamse opvatting te prefereren boven de Waal­se...

Solidariteit is aldus een intermenselijke relatie die is gestoeld op (a) een verzekeringsgedachte, op grond van een risico-bewustzijn, (b) een gemeenschapsgedachte, op grond van lidmaatschap. Beide moeten zowel synchroon als diachroon worden bekeken. Het gaat niet alleen om 'transferts' vandaag tussen jongeren en ouderen of Vlamin­gen en Walen, maar ook om de transferts van verleden naar heden, van het heden naar de toekomst en, vooral, van de toekomst naar het heden (want dat is uiteindelijk de betekenis van de staatsschuld).

7. En de federalisering?

Een discussie over legitieme en illegitieme transferts, bedoelde en onbedoelde transferts is dus zeker noodzakelijk. Ook de transferts van Vlaanderen naar Wallonië. Ik zou het echter ten zeerste betreuren indien men zich tot dit laatste zou beperken; die transferts zijn immers maar één aspect van het dossier en zijn overigens niet per definitie illegitiem. En er is nog een hemelsbreed verschil tussen transferts waar alleen de artsen van beter worden - zoals in de sector van de klinische biologie - en tranferts die daadwerkelijke noden lenigen.

Zit er geen fundamentele contradictie in onze welvaartsstaat tussen de enorme middelen die we solidair ter beschikking stellen voor de medische problemen van oudere mensen, terwijl we nauwelijks midde­len spenderen voor al hun andere problemen, zoals aangepast vervoer en wegen, sociale con­tactmo­gelijkheden, palliatieve zorgen. Zijn we dan alleen solidair met zieke lichamen, niet met menselijke perso­nen? Staan hier de belangen van de ouderen voorop of veeleer die van de artsen? Ook hier is een cruciaal debat noodzakelijk.

Ik heb overigens de indruk dat sommigen niet zozeer begaan zijn met de illegitimi­teit van zekere transferts, maar met de legitimiteit van transferts op zich. Hier wordt de sociale zekerheid zélf in vraag gesteld. Is men er zo zeker van dat men in een geautonomiseerde Vlaamse sociale zekerheid sterker staat om de grondslagen van de sociale zekerheidsgedach­te te verdedigen en te verbeteren, mede in het licht van de europeanise­ring van de sociale wetgeving? Ik vind dit alvast geenszins evident, zeker niet in een tijd waarin men geneigd is om iedere vorm van solidari­teit veeleer in termen van een 'zero-sum game' te benaderen (wat de één krijgt verliest de ander) dan in termen van een collectief belang.

Een pleidooi voor federalisering van de sociale zekerheid mag daarom niet zijn gestoeld op de 'transfert-discussie'. Federalisering heeft in deze maar zin wanneer zij is gestoeld op democratische intenties, niet op afgunst of jaloezie jegens een regio die vandaag om een amalgaam van redenen minder 'opbrengt' voor de sociale zeker­heid. Slechts indien een federali­sering ertoe kan leiden dat het stelsel rechtvaardi­ger, transpa­ranter en democratischer wordt, is er een gegronde reden om tot een federa­lise­ring over te gaan, waarbij tegelijk mechanismen worden ingebouwd voor een inter-communautaire solida­riteit mocht dit nodig blijken. Maar derge­lijke discussie dient gekop­peld aan een discussie over de geldstromen binnen de sociale zekerheid en over de doeleinden die men met die sociale zekerheid wenst te bereiken. Federalisering op zich, waarbij niet wordt getornd aan de macht van artsensyndica­ten, mutualiteiten, (koepels van) verzorgingsin­stellingen e.d.m. biedt geen enkele garantie voor een rechtvaardiger, transparan­ter en democratischer sociale rechtsstaat.

In antwoord op een hele reeks vragen en opmerkin­gen:

• Transferts zijn een evidentie, daar steunt het sys­teem op, daarvoor dient het ook. Het probleem is ook dat je met cijfers alles kunt bewij­zen, zoals ook werd aangetoond in het boekje "How to lie with sta­tis­tics". Het hangt er maar van af op welke manier je een transfert gaat interpreteren. Vandaar dat ik er op gewezen heb dat je de meeste van onze systemen van sociale zekerheid zowel synchroon (tegelijker­tijd, op jaarbasis bvb.) kunt analyseren, maar ook over een bepaalde periode, bvb. de jaren zestig t.a.v. de jaren zeventig: wie heeft dan gespaard? wie geniet daarvan? etc. Ik ken de cijfers niet, maar veronderstel dat er in Wallonië meer oudere mensen zijn als in Vlaan­deren, dan spreekt het vanzelf dat er meer geld voor pensioenen naar Wallonië zal gaan dan naar Vlaanderen. Dat heeft niets te maken met een ongeoorloofde transfert, dat is de definitie zelf van de sociale zekerheid, op dezelfde manier kan men nagaan hoe het zit met de verschillen tussen Antwer­pen en Limburg, enz. De grondidee vind ik er zijn een hele hoop transferts die m.i. niets te maken hebben met de rechthebbenden zelf, de zieken, de werklozen, enz., maar die in het stelsel van sociale zekerheid enorm wegen, denk aan de waanzinnige uitgaven in de klinische biologie, daar wordt geen Waal beter van. De dokters worden daar beter van. In de discussie zou men eens moeten kijken of we hier geen merkwaardige vormen van solidariteit tussen de Vlamingen onderling en de Walen onderling aan het profileren zijn en ondertussen allerlei profitari­aatsmechanismen binnen de sociale zeker­heid onge­moeid laten. Ik ben zelf geneigd om zeker dit tweede aspect meer aan de orde te stellen. Er zijn onnoemelijk veel geldstromen in de sociale zekerheid waar de bevolking niet beter van wordt. Het gaat niet alleen over de dokters, maar ook over de farmaceutische bedrijven e.d.m. Het stoort mij dat daarover heel wat minder wordt gedebatteerd. Daar spelen natuurlijk zware belangen: als een groot gedeelte van de Vlaam­se artsen een splitsing van de gezondheidszorg voorstaat dan denken zij waarschijnlijk eerder aan hun belangen dan aan die van de patiënt. Dat mag, ik vind dat niet erg, maar men moet duidelijk weten vanuit welke belangen men spreekt. Ik elk geval, je kan pas een recht­vaardig beeld krijgen over een stelsel van sociale zekerheid, over de legitieme en misschien illegitieme transferts, als je een langere periode van zo'n vijftig jaar beschouwt.
• Op zich heb ik geen principiële bezwaren tegen een federalisering wanneer mij aangetoond wordt dat die rechtvaardiger, transparanter, democratischer zou zijn, daarover gaat het. Maar als het er enigszins om gaat om de Walen of de Franstaligen zoveel miljard minder te moeten geven, dan is dat geen debat over sociale zekerheid. Mij gaat het om de intentie: ik ben voor iedere vorm van herstructurering die zorgt voor meer rechtvaardigheid en ik ben er ook van overtuigd dat dat kan. Ik ben er niet zo van overtuigd, het is mogelijk maar men zou het moeten bewijzen, dat de enige manier om dat te verwezen­lijken ligt in het federaliseren van het stelsel. Het kan. Als het aantoonbaar is dat een bepaalde Waalse elite een voortdurende obstructiepolitiek voert, als men aantoont dat daar de grendels zitten, dan zou dat een argu­ment zijn pro federalisering. Maar geen federalisering op zichzelf, die geen problemen oplost.
• In het debat worden vaak rechthebbenden tegenover elkaar gezet. Dat is niet eerlijk maar bovendien bijzonder gevaarlijk: we leven stilaan in een cultuur waarin het "uitstappen" in Verhofstadt-stijl voor veel mensen de evidente conclusie zal zijn; als individu kan ik het beter aan, ik word niet ziek of ik pak een privé-verzekering e.d.m. Dat is de ultieme consequentie van het uitsluitend kijken naar transferts. Ieder systeem zal wel groepen kennen die meer krijgen dan ze gegeven hebben.
• Ik ben het er ook fundamenteel mee eens, en daarom wordt het tijd dat dit eindelijk eens een politiek debat wordt, dat de hele discussie over de sociale zekerheid veel te veel beheerd en beheerst door die indirect belanghebbenden, of het nu artsensyndicaten of mutualiteiten zijn die inderdaad allerlei eigen belangen laten spelen. Dit debat zou eindelijk in de politieke arena moeten komen.
• In de VS heeft zich een cultuur ontwikkeld waarbij de meeste mensen vinden dat als ze ziek zijn dat hun eigen schuld is. Bij ons heeft men nog enigszins de neiging om een zieke te gaan bezoeken; ziekte wordt hier nog beschouwd als een tegenslag, en terecht. Maar daardoor zijn er natuurlijk ook veel misbruiken, want hoe groter de legitimiteit van ziekte als eerst en enige reden om niet te moeten werken, hoe meer je zal vaststellen dat mensen daar misbruik van maken. Dat mensen binnen de sociale zekerheid zo gevoelig zijn voor de notie "misbruik" toont eigenlijk omgekeerd aan dat men de idee "als je er niets aan kunt doen, heb je recht op solidariteit" ernstig neemt.
  Een van de nevenef­fecten van de con­sump­tiegeneeskunde is niet alleen dat de artsen rijk worden, maar ook dat de mensen verschrikke­lijk lui worden om iets aan hun eigen gezondheid te doen, dat ze voortdurend verwachten dat er voor eender welke kwaal wel ergens een pilletje zal bestaan. Ook dat is een kwestie van beleid: is het wenselijk dat wij als Belgische maatschap­pij zoveel keer meer geneesmid­delen slikken dan de Nederlandse? Ook dat moet in een beleid gevat kunnen worden. Hetzelf­de geldt t.o.v. om het even welk verzekeringssysteem. Ik bedoel in een verzekeringssysteem gaat men altijd uit van een min of meer vergelijk­baar risico dat iedereen loopt. Wat doe je nu als er één groep is die om redenen waarvoor ze wel verantwoordelijk is, plots een overmatig deel van de solidariteit opeist? In de sector van de autover­zekeringen was dat één van de redenen waarom men een afzonderlijke polis heeft gemaakt voor bromfietsen. Ook in het denken rond sociale zekerheid speelt de notie van "verantwoorde­lijkheid" een belang­rijke rol. Een ander voorbeeld is de hele problematiek van de bejaar­denzorg. Als we ervan uitgaan dat familiale zorg niet meer bestaat en we kiezen er als maatschappij voor dat bejaarden­zorg een taak wordt van de overheid, dan moeten we ook bereid zijn om hiervoor ook te betalen. Het alternatief is dat we t.a.v. bejaardenzorg en ook alle andere vormen van zorg misschien ook wel kunnen denken aan meer spontane vormen van solidariteit die het uiteindelijk vroeger lang gedaan hebben. Ook dat zijn discussies: hoeveel aspecten van onze noden menen we te moeten toeschuiven aan de overheid of te moeten afwentelen op de collectiviteit? Dat is een centrale kwestie die pro­bleem per probleem moet worden bekeken. Ongetwijfeld is het zo dat wanneer alle mensen verze­kerd zijn zij minder geneigd zullen zijn om ongevallen te voorko­men. Logisch, want ze zijn verzekerd. Het kan niet de bedoeling zijn van een sociaal zekerheids­stelsel dat mensen zich in de sociale zeker­heid nestelen, tenzij ze er niets aan kunnen doen. En essentieel: in die zin is een sociaal zeker­heidsbeleid gekoppeld aan een werkgelegen­heidsbe­leid. Dat spreekt vanzelf en is ook weer een collectieve verant­woordelijkheid.

Deel 2. PRO EN CONTRA SPLITSING VAN DE SOCIA­LE ZEKER­HEID

Een politiek debat

Jef Sleeckx, kamerlid voor de SP, en dr. Patrick Vankrunkelsven, onder­voor­zitter van de VU (en huisarts in Laakdal), werden uitgenodigd voor een politieke discussie. Van beide Kempenaars werd verwacht dat zij ter afweging argumen­ten aanbrengen pro en contra een opsplitsing of federalisering aanbrengen:

Jef Sleeckx wil een aantal krachtlijnen schetsen ter verdediging van het nationaal houden van de sociale zekerheid, maar vooraf twee bedenkingen:

1. Sociale zekerheid impliceert overdrachten: van de rijken naar de armen, van de gezonden naar de zieken, van de werkenden naar de werklozen... Dat zijn overdrachten naar personen, niet naar gewesten; dat is een belangrijk verschil, het gaat dus altijd over solidariteit tussen personen.
2. De sociale zekerheid heeft gestalte gekregen vanuit de combattiviteit van de Waalse arbeiders.

De krachtlijnen dan: macro-economisch constateren wij inderdaad overdrach­ten van Vlaanderen en Brussel naar Wallonië. Een studie van het SERV stelde in 1989 dat er een overheveling was van 86,7 miljard vanuit Vlaanderen en 15,3 miljard vanuit Brussel naar Wallonië. Deze cijfers hebben grotendeels te maken met vervangingsinkomens. Deze vervangings­inkomens zijn volgens prof. Deleeck voor het allergrootste deel objectief verantwoord. Trouwens, de niet-objectiveerbare transferten in de gezond­heidszorg bedragen volgens Deleeck 3,5 miljard op een totaal van 1057 miljard frank uitgaven in de sociale zekerheid voor 1987, we hebben het hier dus over amper 3 promille. Anderzijds kan je stellen dat transferten niet eeuwig zijn. Puur demografisch zijn er redenen om voorzichtig te zijn.

De verschillen liggen ook meestal langs de zijde van de bijdragen. Dat is te verklaren vanuit het feit dat de Walen in 1989 gemddeld 19,8 % minder verdienden dan de Vlamingen waardoor ook de bijdragen in de sociale zekerheid daar lager liggen. Anderzijds zijn er in Wallonië ook heel wat minder actieven, de werkloosheid ligt er hoger, wat niet alleen minder bijdragen maar ook meer uitgaven betekent. Het beginsel van een econmische en monetaire unie laat zich moeilijk verzoenen met institutioneel verschillende sociale zekerheidsstelsels: een verschillend peil van bijdragen zou ongelijke concurrentie­posities veroorza­ken en een verschillend peil van uitkeringen zou zorgen voor interne migraties, zowel van ondernemingen als van werknemers. Een gevaar voor sociale dumpingpraktijken dus.

Het federaliseren van de sociale zekerheid zou de complexiteit enorm verhogen: het ene nationale stelsel wordt vervangen door twee of drie stelsels, maar voor de nationale ambtenaren zal dan waarschijnlijk nog een apart nationaal stelsel moeten opgericht... Prof. Deleeck stelde dat de kosten van een mogelijke splitsing in de gezondheidszorg en de kinderbij­slagen wel eens ver de baten zouden kunnen overstijgen, vooral op vlak van de administratie. En wat gebeurt er met mensen die in een ander gewest werken dan waar ze wonen? Hoe zullen zij vergoed worden? Het industrieel zwaartepunt lag vroeger in Wallonië wat uiteraard ook betekende dat de scholingsgraad er hoger lag, dat er meer en hogere weddes waren en dus uiteraard dat er meer bijdragen waren, de pensioe­nen waren er dan ook hoger (pensioenen worden nu eenmaal berekend op basis van de gestorte bijdragen). Het klopt dat de situatie in de gezondheidszorg niet altijd even duidelijk is en dat er een aantal dingen gebeuren die niet kunnen. In Wallonië is er een grotere mortaliteit maar ook een grotere morbiditeit dan in Vlaande­ren. Dat is gedeeltelijk te verklaren door het feit dat we daar de industria­lisatie hebben gehad met alle slechte levensomstandigheden en arbeids­voorwaarden van dien, als gevolg hiervan is er ook een ander ziektebeeld en zijn er meer zieken. Anderzijds is er ook een duidelijk verschil in de aanbodstruc­tuur en in de verzorgingscultuur. Zo stellen wij vast dat er in de geneeskunde in Wallonië meer specialisten zijn dan in Vlaanderen. Telkens komen we terug op de dokters die in een prestatiegeneeskunde zitten en er alle belang bij hebben om veel kliënten te hebben. En als we hebben over het "Waals probleem" dan hebben we het over Henegouwen. Voor mij kan het niet dat een kliniek in Wallonië dubbel zoveel kost aan de sociale zekerheid als een kliniek in Vlaanderen met ongeveer dezelfde capaciteit. Zelf heb ik hierover in de kamer nogal zwaar uitgehaald naar Moureaux en gesteld dat hij hieraan wat moest doen of dat hij anders mee verantwoordelijk was voor de hetze in Vlaanderen om de sociale zekerheid te federaliseren. Mijn indruk is dat politici hierover niet graag discussiëren, men raakt hier inderdaad aan belangengroepen. Maar uit de discussie is dan de subcom­missie ontstaan waarin wij nu discussiëren over de vraag hoe we de sociale zekerheid betaalbaar kunnen houden: kunnen we dat nog doen door hoofdelijke bijdragen te innen of moet de meerwaarde aangesproken worden? moeten kinderbijslagen afhankelijk worden gesteld van het belastbaar inkomen? Moureaux heeft gesteld dat spreken over solidariteit ook klaarheid en doorzichtigheid vereist. Hij heeft een aantal voorstellen gedaan om de financiers van de sociale zekerheid, dat zijn vooral de sociale partners, in staat te stellen om de nodige gegevens in te zamelen, dat zijn de RIZIV-gegevens per regio, om een duidelijke analyse te maken van de transferten in de gezondheidszorg. Hij heeft verzkerd dat er een uniforme rechtspraak komt in de diverse administratieve commis­sies (zoals bvb. in de RVA); in het kader van de hervorming van de ziekte- en invaliditeitsverzekering wordt in de schoot van de algemene raad een ad hoc-commissie opgericht die moet nagaan welke eventuele ongerechtighe­den of onverklaar­bare verschillen er zijn. Deze verschillen komen dan in de commissies van de senaat en de kamer, worden daar bediscussieerd, ze komen daar in de openbaarheid en de commissies krijgen daar zo controle op.

Dr. Patrick Vankrunkelsven: - Veel arbeiders uit de Kempen gingen vroeger werken in Wallonië en bouwden mee met hun arbeid de rijkom van Wallonië op. Solidariteit dekte toen een heel andere inhoud...

Mijn belangrijkste argument voor een federalisering van de sociale zekerheid is niet het verleden, maar maakt deel uit van mijn overtuiging als integraal federalist. Integraal federalisme betekent zowel delegeren naar onder als naar een hoger niveau. De sociale zekerheid zal op termijn grotendeels een Europese organisatie moeten krijgen, er is een bepaalde convergentie nodig in Europa om bepaalde basisbehoeften te garanderen. Jef Sleeckx heeft daarnet gewezen op het mogelijk gevaar voor sociale dumping, welnu op Europees vlak is dat een realiteit. Een standaar­disering van een aantal basisnormen op Europees niveau veronderstelt ook solidariteit tussen de rijkere en de armere gewesten. Momenteel zitten we echter nog altijd grotendeels in een Belgisch kader, en ik ben ervan overtuigd dat wij als Vlamingen het recht hebben om zelf de sociale zekerheid te organiseren. Gezinsbeleid, gezondheidszorg en zelfs tewerk­stelling krijgen in Vlaanderen een andere benadering als in Wallonië, en door koste wat het wil deze benaderingen in een gezamenlijk geheel te willen benaderen, krijgt men problemen. Iedereen kent de problemen in de gezondheidssector waar Walen veel meer dan de Vlamingen een technische geneeskunde aankleven. En ik laat het buiten beschouwing of dat nu veeleer wordt ge­schraagd door de verstrekkers dan wel door degenenen die de verzorging krijgen. Mijn eerste principe is dus het integraal federalisme, het in handen krijgen van de hefbomen voor een eigen beleid. Tweede element, en dat heeft niets te maken met de overdrachten, de huidige complexe mengvormen veroorzaken heel wat problemen. Bejaar­den­beleid is gedeelte­lijk een Vlaamse bevoegdheid, maar het pensioenbe­leid blijft nationaal. Gezinsbe­leid is zogezegd een Vlaamse bevoegdheid, maar alle uitkeringen blijven nationaal. Dit is ook het geval in het domein van de werkgelegen­heid... Het is toch moeilijk te verdedigen dat bevoegd­heden gedeeltelijk worden overgeheveld, maar dat de belangrijkste hefbomen om een beleid te voeren nationaal blijven zijn. Dit geeft enorme problemen. Ik verwijs dikwijls naar de gezondheidszorg, naar bijvoorbeeld de kwestie van de numerus clausus waar de opleidingen gefederali­seerd zijn, maar de minister van sociale zekerheid staat voor een probleem van overaanbod van artsen waar het niets kan aan doen. Een kwestie van rationalisering van het beleid dus.

Een derde reden om te gaan federaliseren is de responsabilisering. Laat mij volstaan met het voorbeeld van de nationale opvoeding. Nu nog draaien wij ondanks de federalisering op voor de gevolgen van de verspilzucht van de nationale opvoeding in Wallonië. Telkens kwam men vroeger op het einde van het jaar met de zogenaamde bijbladen en zo werd de meerkost van de Waalse nationale opvoeding werkelijk onoverzichtelijk. Zo men wist niet eens hoeveel leerlingen er in Wallonië waren. Nu is aan die verspil­zucht een einde gekomen en wel sinds men zelf moet betalen. Het consumptiefe­deralisme heeft in België voor enorme verspillingen gezorgd. Zolang het geld van een onzichtbare staat komt, die niet altijd rechtstreeks te duiden is, blijkt het veel makkelijker geld uit te geven dan wanneer men weet dat men ook alles zelf moet verdienen en men ook die middelen moet vergaren middels belastingen en sociale zekerheid. Die responsabilisering is dus geen ijdel begrip. We zien dat rouwens ook op gemeentelijk vlak, denken we maar aan de manier waarop het Waalse gewest omgaat men de Luikse stadsschulden. In concreto vind ik ook dat er aan solidariteit grenzen zijn, en dat de huidige transferten ook een bijkomend argument zijn om te pleiten voor federalisering. En Jef heeft gelijk, gedeeltelijk zijn de verschillen verklaar­baar door de hogere heffingen gezien de momenteel hogere welstand in Vlaanderen, anderzijds wordt er per hoofd in Wallonië nog altijd aan sociale zekerheid 20.000 Fr meer uitgegeven dan in Vlaanderen. Dat kan gedeeltelijk te wijten zijn aan de hogere werkloosheid, maar ook in andere sectoren zijn de cijfers aanzienlijk. Zo gaat het in de gezondheidszorg om 1.400 Fr per hoofd, in de uitkeringen van de ziekteerzekering zien wij een verschil van ongeveer 5.000 Fr per hoofd. Zogezegd wordt dit in de verklaarbare verschillen geschoven, maar ook in de toekenning van invaliditeit, ziekteverlof e.d. zitten culturele verschillen. Andere volkeren hebben het recht om hiermee anders om te gaan, maar niet met andermans geld. Ik pleit er niet voor dat iedereen de Vlaamse zeden gaat overnemen, maar als er belangrijke culturele verschillen bestaan mag men die ook erkennen en moeten wij er niet per definitie mee voor betalen.

Voor ik in het kort een blauwdruk schets van een mogelijke organisatie van de sociale zekerheid nog dit fait divers: in de New England Chalmer of Medicine, een blad van onverdachte oorsprong, verscheen vrij recent een studie over de gezondheidszorg in de VS. Daarbij bleek dat verschillende staten dubbel zoveel uitgaven als andere. In Florida/Miami wordt dubbel zoveel uitgegeven als in California/San Francisco. Ook in de VS vraagt men zich af hoe die verschillen te verklaren zijn. Er bleek dat waar meer artsen betrokken zijn in de eerstelijnsgezondheidszorg, de uitgaven ook veel lager liggen. Vandaar ook mijn pleidooi om te stellen dat we in Vlaanderen het recht hebben om de gezondheidszorg op onze eigen manier te gaan definiëren en uit te voeren om zo ook eventueel te besparen.

Hoe zie ik dat dan? De sociale zekerheid is vandaag verkeerd gestructureerd, enkele elementen moeten ervan losgekoppeld worden zoals de kinderbijslag; gezondheidszorg voor wat de verstrekkingen betreft, want dat zijn eigenlijk tussenkomsten voor wat een soort kostenvergoedingen die niet direct inkomsten­vervangend zijn... Kinderbijslagen en gezondheidszorg zouden op basis van de fiscaliteit betaald moeten worden; dit zou ook een vereenvoudiging zijn en op basis van een financieringswet kunnen toevertrouwd worden aan Vlaanderen en Wallonië. Inzake bestaanszeker­heid pleit ik voor een Belgisch of zelfs Europees bestaansminimum, idem voor een basispensioen, een federaal gewaarborgd inkomen op alle niveaus dus. Daarnaast moet elke deelstaat het recht hebben dit te gaan verfijnen op basis van inhoudingen op arbeid, maar ook op de realisatie van de meerwaarde in de bedrijven.

Jef Sleeckx: - Prof. Deleeck zegt ergens dat de verschillen binnen de gewesten een stuk hoger kunnen liggen dan tussen de gewesten. De provincie Limburg bijvoorbeeld kost per inwoner een stuk meer dan de provincie Antwerpen; dat is voor een stuk te verklaren wegens de mijnen... Dus, binnen het eigen gewest lopen de verschillen ook heel hoog op. Dat hangt natuurlijk af van de arbeid die er wordt geleverd en natuurlijk van de werkloosheid in een bepaalde streek (in de Maasstreek bedraagt het werkloosheidspercentage circa dertig procent). Als we gaan federaliseren, zullen we dan niet meer terugvallen op ons eigen ikje, zal de provincie Antwerpen dan op de duur ook niet protesteren dat ze te veel moet afdragen aan Limburg? Op de duur gaan we naar een sociale zekerheid die per stad wordt georganiseerd...

Dr. Patrick Vankrunkelsven: - In de gezondheidszorg klopt dat niet: in alle Waalse provincies is er een groter gebruik van gezondheidszorgen... Maar een interpersoonlijke solidariteit vereist een bepaald quantum; het zou zeer gevaarlijk zijn dit al te sterk te gaan versnipperen naar een zeer lokaal niveau. Het gaat om een keuze en als federalist zie ik drie belangrij­ke niveaus waarop een beleid zich kan structureren: de gemeente, de regio (die voor mij Vlaanderen is) en Europa. In deze logica is het normaal dat de sociale zekerheid op het niveau van de regio gesitueerd wordt. De geschiedenis had er ook kunnen voor zorgen dat Vlaanderen en Neder­land één entiteit hadden gevormd en in dat geval zou ik waarschijnlijk nu niet pleiten voor een splitsing van de sociale zekerehid per provincie... maar ik geloof dat de sociale zekerheid een dermate belangrijk element is in de beleidsvoering dat ze ook thuishoort op het niveau waar dat beleid zich situeert. Het is niet zinvol om naast de Vlaamse en de Europese structuren ook nog een belangrijke Belgische structuur over te houden. Een bijko­mend element zijn inderdaad die transfers die goed te lokaliseren zijn, maar dat is voor mij niet het belangrijk­ste: voor mij gaat het vooral om het recht om met Vlaanderen een eigen sociale zekerheids­beleid te voeren en ook om het tegengaan van de versnippering van een aantal beleidsterrei­nen.

Jef Sleeckx: - Ik loop niet erg warm voor die federalisering. Er is bijvoorbeeld de infrastructuur: men kan toch niet de autoweg van Antwerpen tot voorbij Tongeren goed onderhouden, en het stuk voorbij Tongeren tot Luik verwaarlozen... dan gaat men te ver. Of De Batselier kan niet blijven inspanningen en investeringen leveren om het water te zuiveren als men in Wallonië dat water blijft vervuilen... Een te ver doorgedreven versnippering is krankzinnig. Men kan toch niet blijven federaliseren? Een domein als het milieu moet eigenlijk gemondialiseerd worden, dacht ik.

Dr. Patrick Vankrunkelsven: - Men kan daar ver in gaan natuurlijk. Er zijn ook gemeentewegen en het is niet omdat de gemeenten bevoegdheid hebben over de aanleg van een aantal wegen dat wegen stoppen aan de grens van die gemeenten... Hetzelfde kan men ook niet zeggen van autowegen die over staatsgrenzen lopen. Jef Sleeckx had het over mogelijke problemen voor Vlamingen die in Wallonië werken, maar er zijn net zo goed Vlamingen die in Nederland werken, enz. Het moet mogelijk zijn om daarvoor regelingen uit te werken. Ik stel duidelijk dat ik een Europees federalist ben: absolute souvereiniteit is voorbijgestreefd; souvereiniteit van de staten zoals die nu bestaan is voorbijgestreefd, ik pleit niet voor een absolute souvereiniteit van Vlaanderen. Er zijn een aantal problemen die Europees moeten geregeld worden, ook op vlak van de sociale zekerheid. Daarstraks werd terecht gewezen op het probleem van de sociale dumping... men moet streven naar meer gelijkvormigheid op Europees niveau, naar het hanteren van een aantal absolute normen op vlak van bijvoorbeeld werkloosheidsvergoedingen e.d.m. Maar daarnaast moeten regio's het recht hebben om een bepeelde interpersoonlijke solidariteit te organiseren. Het is een illusie om te denken dat dat op Europees niveau kan geregeld worden.

Roger De Somville vraagt hoe ver men staat met wetenschappelijk verantwoorde vergelijkende studies tussen de sociale zekerheidsstelsels in Duitsland en België. In Duitsland is de sociale zekerheid toch gefederali­seer­d.

Jef Sleeckx: - De Economische en Monetaire Unie kan een problee­m zijn: als bijvoorbeeld in Wallonië een andere (mogelijks hogere) bijdrage zou moeten betaald worden als bijvoorbeeld in Vlaanderen ontstaat er een toch een ongelijke concurrentiepositie. Als de uitkeringen verschillend zouden zijn, kan er ook een migratie op gang komen. Men zal hiermee toch rekening moeten houden. Laat ons niet vergeten dat Wallonië voor Vlaanderen ook de belangrijkste handelspartner is... Misschien is het absurd, maar heeft men al nagedacht over de repercussies van een mogelijke Waalse keuze voor Rotterdam als haven boven Antwerpen? Of verder: alle farmaceutische bedrijven in België liggen toevallig allemaal in Vlaanderen en er werken 95 % Vlamingen; het zijn precies die bedrijven aanzetten tot farmaceutische consumptie...

Dr. Patrick Vankrunkelsven: - Er zijn studies geweest die hebben aangetoond dat op kleinere schaal georganiseerde sociale zekerheidsstelsels ook goedkoper kunnen zijn. Meer algemeen zijn gefederaliseer­de systemen zoals in Duitsland en in Canada goedkoper.

Maar de Vlaamse farmaceutische industrie kan niet afgeschilderd worden als de oorzaak van het probleem van het voorschrijf­ge­drag van artsen: de omzet van het Kempense Janssen Farmaceutica bedraagt zowel in Vlaanderen als in Wallonië slechts enkele procentjes van zijn totale omzet... dat kan dus geen argument zijn ter verklaring van de overcon­sump­tie van geneesmid­delen in Wallonië of in België. Het kan dus ook niet gebruikt worden als argument tegen federalisering.

- Vraag was ook of er vergelijkende studies zijn waaruit argumenten kunnen afgeleid worden op basis waarvan al dan niet werd geopteerd voor een federalisering van een sociale zekerheidsstelsel.

Dr. Patrick Vankrunkelsven: - Een vergelijkende studie is volgens mij niet gebeurd. Maar in de meeste landen waar er een federale structuur bestaat zoals in Zwitserland, Duitsland of Canada, is ook de gezondheidszorg georganiseerd op het niveau van de deelstaten en nooit op het niveau van de federatie. Dus in dat opzicht vormt België met zijn nationaal structu­reerd stelsel een uitzondering.

- Voor zover mij bekend speelt in Duitsland geen interne onderlinge concurrentie tussen de Länder op basis van organisatie van de sociale zekerheid?

Jef Sleeckx: - Bij mijn weten niet.

X. heeft het wat moeilijk met de verwijzing naar de Economische en Monetaire Unie. Hij vraagt zich zich ook af of er gezien het feit dat de Belgische frank al geruime tijd binnen de Mark-zone niet moet gedacht worden aan een sociale zekerheidsstelsel voor die Mark-zone.

Jef Sleeckx: - Feit is dat Wallonië zijn sociale zekerheid niet kan betalen. Moeten we dan kiezen voor een gezondheidszorg met twee snelheden, met bovendien hogere bijdragen in Wallonië? En hogere bijdragen betekent ook hogere loonkosten en een wijziging van de concurrentiepositie, en dus mogelijks verhuizing van bedrijven.

Dr. Patrick Vankrunkelsven: - Voor de accute problemen zijn natuurlijk overgangsmaatregelen denkbaar. Ook de huidige financieringswet bij de voorbije staatsher­vorming voorziet in een aantal overgangs­maatregelen die uitdovend zijn over tien jaar. De bevoegdheden die gefederaliseerd zijn en waarvoor Wallonië meer middelen nodig heeft, waarvoor een overdracht nodig is van middelen van Vlaanderen naar Wallonië, die overdracht zwakt in de komende tien jaar stilaan af. Men groeit dus naar een eerlijke verdeelsleutel op basis van objectieve behoeften. Niemand wenst een Waals sociale zekerheidsdebacle, maar een responsabilisering is nodig: men moet inzien dat men in de huidige situatie voor een stuk leeft op de kap van Vlaanderen en dat dit rationeel gezien niet kan.

Jef Sleeckx: - Je zegt dus dat er geen probleem is als de middelen maar objectief verklaarbaar zijn, dat alleen de niet verklaarbare een probleem zijn. Welnu dat gaat om een klein percentage...

Dr. Patrick Vankrunkelsven: - Niet akkoord. 1. "Verklaarbaarheid" is een heel ruim begrip. Het ligt nogal delicaat, maar ook op vlak van invaliditeit, ook op vlak van regeling inzake arbeidsongevallen en -ziekten, worden blijkbaar andere normen gehanteerd in Vlaanderen en Wallonië...

Jef Sleeckx: - ... maar de wet van 31 december 1992 bepaalt dat die niet-verklaarare transfers nu allemaal gecontroleerd worden...

- Dat is niet het uitgangspunt van Patrick Vankrunkelsven.

Dr. Patrick Vankrunkelsven: - Neen. Nu die maatregel is er gekomen onder druk van de VU waarvoor het een voorwaarde was om in de dialoog van gemeenschap tot gemeenschap tot een oplossing te komen. Trouwens in dit kader hebben we gevraagd om een aantal punten o.m. inzake uitsluiting van werklozen, opnieuw nationaal te bekijken, we zagen immers dat in Vlaanderen mensen veel sneller werden uitgesloten. Daar hebben we gevraagd dat men dezelfde normen zou hanteren. Dus, tot op een bepaalde hoogte, bij voorbeeld in de pensioenen zeggen we inderdaad dat als er een groter aantal bejaarden is, dat het dan logisch is dat er meer geld naar die bejaarden gaat, daar heb ik geen probleem mee, tot op een bepaald niveau dus, en daar speelt de inkomstenparadox zoals daarstraks aangehaald: het gaat m.i. niet op dat een rijkere regio uiteindelijk armer wordt dan de armere regio. Ter illustratie: voor de afhouding zowel wat betreft de sociale zekerheid als voor wat betreft de directe als indirecte belastingen is Vlaanderen een rijkere regio dan Wallonië; het verschil is ongeveer zes procent. Na alle afhoudingen kan een Waals gezin twee procent meer besteden dan een Vlaams gezin; dit als gevolg van de solidariteit vervat in de financieringswet en in de sociale zekerheid. Een dermate grote overheveling van middelen is niet logisch, hier moet gezocht worden naar een redelijke solidariteit. Die voor mij in Europees perspectief best wel vijf procent kan bedragen.

X. merkt op dat het verschil in pensioen- en andere sociale zekerheidsstel­sels met Luxemburg ook geen probleem geeft voor de Begisch-Luxemburg­se economische unie... Ook alle andere stelsels in Europa verschillen, het is toch niet denkbaar dat deze tegen 1996 alle gelijk zouden geschakeld worden. Dezelfde spreker uit de zaal klaagt ook het verschil aan in gemiddelde terugbetaling van de ligdagprijs tussen zieken in Waalse en in Vlaamse ziekenhuizen, hij laakt de houding van de kamerleden van de meerder­heid die volgens hem al te weinig of niets doen opdat in dit dossier beweging zou komen.

Jef Sleeckx wijst er op dat hij als enige van zijn fractie bij het dossier van de wapenhandel betoogd heeft dat het zo niet verder kon en dat men anders zou gaan nadenken over de sociale zekerheid en vooral over de scheeftrekkingen erin.

- Dat zal iedereen hier zich zeer goed herinneren.

Stefaan Lievens merkt ter attentie van Patrick Vankrunkelsven op dat "responsabiliseren" een niet zo makkelijk te hanteren en zelfs gevaarlijk principe is: in elk systeem, en hoe welvarender het land hoe gemakkelijker, worden de onderliggende lagen het slachtoffer van de "responsabilisering"; het zijn de machtigen, niet de parlementairen, die bepalen wie waarvoor geresponsabiliseerd wordt. Men gaat janken over vijf of zes procent scheeftrekkingen in de sociale zekerheid, maar over de 340 miljard belastingontduiking (vooral in Vlaanderen en Brussel) hoort Lievens niets... Er wordt gezegd dat de Vlaamse arbeider Wallonië verrijkt heeft; kan zijn, maar het zijn, zowel in Vlaanderen als in Wallonië, in de eerste plaats de kapitaalsgroepen die de meerwaarde op zak steken. Hoezeer spreker zich ook federalist voelt en aangetrokken tot de argumentatie, hij ziet niets in natievorming zonder belangrijke sociale inhoud.

Dr. Patrick Vankrunkelsven: - Op het Belgische maar ook op het Europese niveau blijf ik bereid tot een belangrijke mate van solidariteit. Anderzijds, praktisch gezien, en daarom noem ik mij ook integraal federalist, als je alles gaat organiseren op Europees niveau, zoals het theoretisch gezien zou kunnen met één Europese regering en één Europese wetegeving en sociale zekerheid, dan kom je tot een mastodont met een totaal onoverzichteijke bureaucratie. Vandaar dat ik als federalist de bevoegdheden wil plaatsen waar ze het beste gesitueerd zijn, dat is mijn uitgangspunt; vandaar zeg ik dat Vlaanderen bevoegd moet zijn voor belangrijke delen van de sociale zekerheid. Een argument daarbij aansluitend: ik geloof dat de zichtbaar­heid van de solidariteit niet onbelangrijk is; als alles in één grote Europese pot wordt gestopt, dan zal ook het oneigenlijk gebruik toenemen. Responsabilisering, verantwoordelijkheid, het is inderdaad niet zo'n makkelijke discussie. Maar het oneigenlijk gebruik is inderdaad een kwaal en een opsplitsing kan een gedeeltelijk antwoord zijn. En ik ben even bereid de fiscale fraude aan te pakken die misschien groter is dan de sociale fraude, en die is in Vlaanderen waarschijnlijk groter dan in Wallonië. Maar het pleidooi voor een federalisering is absoluut geen anti-sociaal of anti-solidariteitspleidooi. Maar het is een pleidooi voor een meer rationele en betere organisatie.

Stefaan Lievens: - Wij moeten er toch niet fier op zijn dat we in Vlaande­ren meer mensen van de werkloosheid uitsluiten dan in dat in Wallonië gebeurt? Wie langer werkloos is dan het gemiddelde in zijn streek wordt uitgesloten, het mag dan al responsabiliseren zijn, het is geen sociale maatregel.

Dr. Patrick Vankrunkelsven: - Ik heb niet gezegd dat we er fier moeten op zijn, ik zeg dat er verschillen bestaan en dat het onredelijk is dat die Vlaamse werklozen die worden uitgesloten ook mee betalen voor diegenen die wel op werkloosheid staan in Wallonië. Dat is niet eerlijk. Ik spreek mij hier niet uit of het correct is iemand van de dop te gooien.

Dr. Ri De Ridder haalt een voorbeeld aan van het fonds voor beroeps­ziek­ten: daar heeft men vastgesteld dat men in Wallonië makkelijker aanspraak kan maken op een uitkering wegens beroepsziekte dan in Vlaanderen. Het gaat hier om aanspraken op rechten en dat betekent dat in Vlaanderen aanspraken op bepaalde rechten meer limitatief worden beoordeeld dan in Wallonië. Is de nationale macht hiervoor verantwoordelijk? Neen, het zijn Vlaamse geneesheren-inspecteurs, het zijn Vlaamse administraties die het recht ontzeggen waar een Waalse werknemer in de zelfde omstandighe­den dat recht wel toegekend krijgt. Rekenkundig gezien is dat een transfert, maar wie ontneemt het geld waar die Vlaming recht op heeft? Toch niet de Waal, maar wel de Vlaamse elite die dit soort cultuur hanteert. Daar moet men ook op letten als men spreekt over federalisering van de sociale zekerheid. Er zijn onterechte misbruiken in de gezondheids­zorg meer in Wallonië, maar ook in Vlaanderen. Maar het is een zeer gevaarlijke redenering om de uitkeringen in het zelfde schuitje te steken als de ongerechtvaardigde transferts.

Prof. Koen Raes vreest dat het debat zich zo dreigt te oriënteren dat de staat of de gemeenschap die het minst uitgeeft aan sociale zekerheid als het ware toonbeeld zou zijn, wat uiteraard niet waar is. Hij is wel gevoelig voor het argument dat het moeilijk sporen is als je enerzijds het gezinsbe­leid federaliseert maar anderzijds het systeem van de kinderbijslagen. Persoonlijk vind hij wel dat ons systeem van kinderbijsla­gen veel te tegemoetkomend is voor de rijken en veel te weinig herverdelend is, waarschijnlijk omdat in oorsprong de kinderbijslagen eerder demografische dan andere bedoelingen hadden. Het zou inderdaad waarschijnlijk zinnig zijn om gezinspolitiek koppelen aan kinderbijslagen. Wat prof. Raes een beetje verbijstert aan het verhaal over de gezondheidszorg is dat men het niet heeft over het belangrijkste, m.n. gewoon de kwaliteit van die gezondheidszorg. Of durft men daar niet aan raken?

Dr. Patrick Vankrunkelsven: - Ik wil dit even gebruiken als argument naar dr. De Ridder toe. Je zegt inderdaad dat er een probleem is met die controle, maar inderdaad, de verschillen tussen de verschillen­de mutualiteiten zijn inderdaad ook zeer groot. Daar zou je dezelfde redenering kunnen opbouwen: omwille van de laksheid of de meer sociale ingesteldheid van de socialistische mutualiteit... is dat de oorzaak van of waar ligt de oorzaak als je een sociale zekerheid hebt, moet er een bepaalde controle inge­bouwd worden. Nu kan je stellen dat de controle in Wallonië beter is dan in Vlaanderen, het lijkt wel of je dat als axioma hanteert; nu zeg ik niet dat de controle in Vlaanderen beter is, maar ik stel vast dat regelingen verschillend worden geïnterpreteerd. Die scheidingslijn loopt voor een stuk tussen noord en zuid, maar ze loopt ook tussen de verschillende mutualitei­ten... En dat kan eigenlijk niet, dat dwingt tot maatregelen. Ik pleit niet voor minder solidariteit in Vlaanderen, verre van. Maar als wij onze sociale zekerheid willen behouden, en die bekommernis delen we, dan moeten we vaststellen dat de kosten zoals ze nu de pan uitswingen eigenlijk niet houdbaar zijn en dat ingrepen nodig zijn om het systeem overeind te houden. Federalisering is daarbij één ingreep, maar zeker niet het enige. Afschaffing van de mutualiteiten zou ook kunnen, toch voor zestig à zeventig procent van de zaken waarvoor ze nu instaan, voor een aantal kleinere terugbeta­lingen zou het in geval van organisatie door de staat misschien nog wat duurder worden.

Jef Sleeckx: - Als voor U de mutualiteiten moeten afgeschaft worden, wat zou U dan in de plaats stellen?

Stefaan Lievens: - Het is toch een feit dat de socialistische mutualiteit veel meer minder begoeden onder zijn aangeslotenen telt dan de christelijke mutualiteit, bij de liberale en de onafhankelijke mutualiteiten ligt dat nog anders... dat is ook een realiteit.

Dr. Patrick Vankrunkelsven: - We moeten deze discussie hier niet ten gronde voeren, maar in mijn praktijk als huisarts zie ik dagelijks dat verschillende mutualiteiten op een verschillende manier controleren en modaliteiten anders hanteren. Dat is een vaststelling die niets te maken heeft met verschillende inkomens­categorieën.

Jef Sleeckx: - Op een bepaald moment is nogal stellig gezegd dat de socialistische mutualiteit 49 miljard zou gefraudeerd hebben. Dat was niet gefraudeerd, maar dat geld was uitbetaald, precies omdat ze toch een andere populatie hebben.

Dr. Patrick Vankrunkelsven: - Dat geld is inderdaad uitgegeven en ik suggereer niet dat iemand dat op zak heeft gestoken. Het is wel zo dat een aantal groepen er belang bij hadden dat er meer werd uitgegeven: zowel ziekenfondsen, als artsen, als ziekenhuizen... vooral daarmee heeft het te maken.

Fiet Soens vraagt zich af of hier geen achterhoede-discussie wordt gevoerd: is de echte discussie niet de bestaande tendens tot privatisering? Patrick Vankrunkelsven heeft het over Europa, maar Europa betekent op sociaal vlak momenteel absoluut niets. Er is veel kans dat in de komende jaren meneer Verhofstadt aan de macht komt in wiens gevolg veel mensen zich uitspreken voor privatisering; trouwens, nu reeds zijn honderdduizenden mensen privé verzekerd tegen ziekte en pensioen...

Jef Sleeckx: - Achter de tendens tot federaliseren in Vlaanderen zit ook een stuk de tendens, de wil om te privatiseren, met als gevolg dat vele mensen door de mazen van het sociale zekerheids­net dreigen te vallen... werklozen zullen niet in staat zijn om de privé-premies te betalen.

Dr. Patrick Vankrunkelsven: - Ik ben een fervent tegenstander van privatiseren, ook vandaar mijn pleidooi voor een federalisering van de sociale zekerheid: want als er niets gedaan wordt aan het stelsel van sociale zekerheid bestaan inderdaad de kansen we moeten het oneigenlijk en slecht gebruik van de sociale zekerheid zo snel mogelijk oplossen. Er is een bepaalde rekbaar­heid: mensen die werken en bijdragen betalen zijn bereid tot solidariteit maar als het al te duidelijk is dat misbruiken bestaan, zal die bereidheid verminderen. Ik begrijp niet dat sommigen die ook de sociale zekerheid willen verdedigen hun gelijk moeten halen in Wallonië. Het is best mogelijk dat daar een andere tendens, een andere cultuur bestaat, maar je moet je sterkte daar niet gaan halen. Als Vlamingen zijn wij verstandig genoeg om onze sociale zekerheid op onze manier op een betaalbare en aanvaardbare manier voor iedereen te organiseren. Je kan dat niet beter doen als het nationaal blijft, integendeel bijna. Natuurlijk als er nu een meerderheid van zestig procent voor Verhof­stadt gaat kiezen zal dat anders zijn, maar we zijn democraten... en Verhofstadt zit nog altijd niet aan zestig procent. Maar als er niets gebeurt aan de huidige toestand wordt de kans groter dat hij wel zestig procent haalt.

Jef Sleeckx: - Als socialist ben ik solidair. Daarnet is zeer duidelijk gesteld dat sociale zekerheid overdrachten inhoudt: van de rijke naar de arme, van de gezonde naar de zieke,... Het gaat niet om overdrachten naar gewesten, het gaat om overdrachten naar personen. Dat Leitmotiv zegt mij dat België toch een entiteit is wat men daar ook over mag denken.

Dr. Patrick Vankrunkelsven: - Blijkbaar hebben Vlamingen nog altijd wat schrik van zichzelf. De discussie over de federalisering, en niet alleen over federalisering van de sociale zekerheid wordt door sommigen nog altijd in verband gebracht met een verondersteld egoïsme. Ik denk ook dat egoïstische redenen een slechte basis zouden vormen voor een federalise­ring. Ik zie ook dat bepaade emoties nog altijd verhinde­ren om een realiteit te zien, m.n. dat de sociale zekerheid zoals ze nu gestructu­reerd is niet goed functio­neert, en dat er inderdaad een aantal misbruiken zijn die in Wallonië groter zijn dan in Vlaanderen. Dat zijn voor mij dus de argumen­ten pro federalisering: rationalisatie van het systeem, misbruiken waar ze bestaan weghalen.

Jef Sleeckx: - Maar men overdrijft de geldstromen! Dat is het probleem.

Dr. Patrick Vankrunkelsven: - Of die nu groot of klein zijn... Zelfs als ze in omgekeerde richting zouden gaan, dan nog zou ik pleiten voor federalise­ring van de sociale zekerheid.

Deel 3. NAAR WELKE GEZONDHEIDSZORG IN HET VLAANDEREN VAN NU?

Een concreet terrein

De Gentse huisarts dr. Ri De Ridder (Wijk­gezondheidscentrum 'De Sleep') zorgt voor een inleiding, de Alsterse huisarts dr. Jef De Loof formuleert enkele bijkomende beden­kingen.

Kiezen in de gezondheidszorg.

dr. Ri De Ridder

Ik zou aan deze verhandeling de ondertitel willen meegeven: 'Teveel zorg kan de gezondheid schaden', als parafrase op de verplichte mede­deling op rookartikelen. Het is meteen ook een verwijzing naar wat Ivan Illich iatrogenese noemde: het ziek maken door teveel geneeskunde. Tegenwoordig moet dit enigszins worden genuanceerd: de huidige ontwikkelingen in de gezond­heids­zorg leiden vooral naar een teveel aan zorg voor de enen, en daardoor dreigt een tekort aan zorg voor vele anderen.

We staan in de Westeuropese gezondheidszorgsystemen voor belangrijke veran­deringen. Overal zetten hoge kostenstijgingen de overlevingskansen van de gesocialiseerde of genationaliseerde gezondheids­voorzieningen onder druk, overal duikt het thema privatisering op, en nergens weet men goed raad met de toene­mende vraag naar niet-medische zorgen (bijvoorbeeld in de bejaar­den- en andersvalidenzorg).

Het debat over deze omvattende problematiek verloopt simplifiërend en reduce­rend. Naargelang het geval spreekt men over de vergrijzing van de bevolking, de technologische ontwikkeling van de geneeskunde (gesitueerd in een positivistisch vooruitgangsdenken), de onbeheersbaar­heid van de kostengroei, het verlies aan zin voor solidariteit en verant­woordelijkheid, overconsumptie en misbruiken, als op zichzelf staande gegevens.

Wat bij dit alles ontbreekt is een globale analyse, een globaal denkka­der. Het komt mij voor dat het daarbij op politiek vlak gaat om zowel een bewuste keuze als om onmacht. Een bewuste keuze in zoverre men politiek goed weet dat een debat ten gronde bestaande belangen en machtsposities noodgedwongen in vraag stelt, en daarmee raakt aan de legitimatie ervan. En onmacht in die zin dat het politiek establishment niet meer in staat is alternatieve oplossingen te ontwikkelen voor haar falen om een leidende rol te spelen in maatschappelijke ontwikkelingen (zoals dat op 24.11.91 scherp tot uiting kwam).

Des te meer teleurstellend is de vaststelling dat ook de wetenschappelij­ke wereld geen globaliserende analyse biedt voor de huidige ontwikke­lingen. Een gevolg van een toenemend afhankelijk zijn van particuliere en overheidsopdrachten? Of een falen van de academische wereld te vergelijken met het politieke falen?

Deze verhandeling is een poging om een aantal denkkaders aan te bieden, die het debat op een belangenoverstijgend niveau brengen. Ze heeft een dubbele bedoeling: zowel een politiek hanteerbaar referentie­kader schetsen als een poging wagen om een meer omvattend paradig­ma te formuleren voor wetenschappelijk onderzoek.

In een eerste deel beschrijf ik een aantal referentiekaders voor het voeren van het debat over de gezondheids­zorg. Centraal uitgangspunt is de benadering van gezondheidszorg als een systeem waarvan de dyna­miek steunt op een dominante gezondheidscultuur, eigen aan de wester­se samenle­ving. Het gezondheidszorgsys­teem is essentieel te kenmerken als een specifiek marktgebeuren met een bijzondere verhouding tussen vraag en aanbod. Vermits deze verhouding er één is tussen een princi­pieel oneindige vraag en een principieel eindig aanbod, wordt nader ingegaan op de manier waarop keuzen worden gemaakt in de politiek van marktregeling, en over de relatie met de algemene politieke praktijk en ideologie (in het bijzonder inzake begrippen als solidariteit en verantwoordelijk­heid). Tenslotte wordt ook ingegaan op de verhouding tussen algemeen en particulier belang.

Deel twee biedt een aantal referentiekaders voor het formuleren van alternatieven, die in deel drie concreter worden uitgewerkt.

Deel 1: Referentiekaders voor het debat over de gezondheidszorg

a/ Het concept gezondheid.

Bestaat er een goede definitie van gezond­heid? Gezondheid wordt in vele betekenissen gebruikt (tot en met de gezondheid van een economie). Met gezondheid (van mensen) beduiden we een positief gewaardeerde èn na te streven toestand van het levend lichaam. Een vage omschrijving, die niettemin alles bevat wat nodig is om het taalfenomeen gezondheid te begrijpen: gezondheid is een waardeopvatting over het menselijk lichaam en over menselijke lichame­lijkheid; gezondheid is een taalbegrip waarmee de mens zijn lichaam beoordeelt. Gezondheid is dus in wezen een subjectief begrip, en is daarom niet positief te determineren, tenzij nadat men een keuze heeft gemaakt over de termen waarin men het lichaam beschrijft en de normen volgens welke deze termen worden gewaardeerd.

Alles wat met betrekking tot gezondheid 'objectief' wordt genoemd is dus het resultaat van vooraf gemaakte subjectieve keuzen omtrent het verband tussen het objectieve feit en gezondheid, vermits het feit een gekozen term is om een waardeoordeel uit te spreken over een levend lichaam.

Nemen we het voorbeeld van de bejaarde kettingroker, die kan genieten van een stevige portie friet en liefst op de meest onregelmatige momen­ten eet: vanuit medisch-preventief oogpunt een hoogst ongezonde leefwijze, maar de betrokkene kan zich kiplekker voelen, en zichzelf gelukkig prijzen voor zijn gezondheid in vergelijking met tal van z'n leeftijdsgenoten.

Hieruit volgt logischerwijze dat naarmate het aantal objectieve feiten met betrekking tot gezondheid toeneemt, de positieve waardering van de toestand van het levend lichaam ook moeilijker wordt, vermits met een steeds groter aantal normen rekening dient gehouden: vanuit subjectief oogpunt wordt het moeilijker zichzelf als gezond te ervaren.

Een voorbeeld: wie zich voor een 'check-up' aanbiedt bij een internist, zal mogelijks een reeks labo-onder­zoeken ondergaan, van bvb. een dertigtal bepalingen. Louter om statistische redenen is de kans groot dat een tweetal bepalingen afwijkende bepalingen opleveren ten opzichte van de norm. Nochtans kan die persoon perfect normaal zijn, maar zichzelf van dan af zien als iemand met een gezondheidspro­bleem.

Mensen zijn uiteraard niet dag in, dag uit begaan met hun gezondheid. Logischerwijze kan men stellen dat mensen zich meer vragen zullen stellen over hun gezondheid in de mate dat a/ zij meer betrokken zijn op hun eigen lichamelijkheid - omdat het hen ontbreekt aan betrokken­heid op andere dimensies: bvb. werk, transcendentele waarden, ontspan­ning, sociale relaties en b/ de mogelijkheden om die lichamelijkheid in positieve zin (t.t.z. in de richting van meer gezondheid) te beïnvloeden. a/ en b/ werken versterkend op elkaar in: naarmate de betrokkenheid op de eigen lichamelijkheid belangrijker wordt, zal meer worden gezocht naar mogelijkheden om er op in te grijpen; en naarmate die mogelijk­heden zich ook aandienen krijgt het lichamelijk leven meer waarde en wordt de betrokkenheid groter.

De twee voorgaande paragrafen bevatten de paradox die aan de basis ligt van een toenemende behoefte aan gezondheidszorg, zoals dat verder zal worden beschreven.

Maar eerst nog deze opmerking: doorgaans stellen mensen zich geen vragen over hun gezondheid, tenzij zij op één of andere manier gecon­fronteerd worden met hun lichamelijkheid: bvb. door ervaringen van gemis aan gezondheid (bvb. ziekte), door angst voor verlies van het eigen leven, door confrontatie met de dood. De uitdrukking 'zich niet goed in z'n vel voelen' past ook in dit rijtje. Ook pure nieuwsgierig­heid naar hoe het met het eigen lichaam gesteld is, roept de vraag naar gezondheid op. Of externe boodschappen over gezondheid (zoals alarmerende berichten over milieuvervuiling, of het lezen van een medische encyclopedie) plaatsen mensen voor vragen over de eigen gezondheid. Verder weten we dat wie zich niet goed voelt in z'n sociale omgeving, dat dikwijls onder vorm van klachten in het eigen lichaam ervaart. Een goed voorbeeld daarvan is de toegenomen ziektegraad bij werklozen. Arbeiders kunnen dan weer hun werkomgeving als gezond­heidsbedreigend ervaren, bvb. omdat ze in contact komen met toxische stoffen, of onder grote stress moeten werken.

De opmerking heeft zijn volle belang om de vraag naar gezondheidszorg goed te kunnen inschatten. We komen er op terug.

Onthouden we uit het voorafgaande dat gezondheid een concept is met een inherente dynamiek die functie is van het aantal termen waarin gezondheid wordt geobjectiveerd, van de mate van betrekking tot de eigen lichamelijkheid en van de mogelijkheden om op die lichamelijk­heid in te grijpen (waardoor gezondheid meer is dan natuur en niet los kan worden gezien van cultuur). En verder dat gezondheid een existen­tiële dimensie heeft, en daarmee behoort tot dezelfde categorie van 'subjectieve' begrippen als geluk en liefde.

Gezondheid is onlosmakelijk verbonden met cultuur. Dit kan niet genoeg worden herhaald. Een logische consequentie hiervan is dat een puur natuurwetenschappelijke benadering van gezondheid onmogelijk is - zoals bvb. het exclusief definiëren van gezondheidsbehoeften vanuit een ziektemodel. In dit model wordt gezondheid een negatieve benade­ring (ideale gezondheid is het uitschakelen van alle bestaande of moge­lijk bestaande ziekten). Het model leent zich perfect tot objectieve benaderin­gen, maar - om maatschappelijk relevant te zijn - impliceert dit een subjectieve keuze van de bevolking om gezondheid inderdaad dan ook zo te definiëren. Dit noemt men medicalisering van gezondheid. Op puur logische gronden (cfr. de drie hoger vermelde factoren) houdt dit een onvermij­delijke èn onhoudbare groei van gezondheidsbehoeften in, omdat een op die wijze gedefinieerde gezondheid de ontkenning inhoudt van de sterfelijkheid van de mens. Dit is a fortiori het geval wanneer niet alleen tot in het absurde toe ziekten worden behandeld (en dat geldt dan zowel voor het behandelen van klinisch doden als voor de cholesterol-obsessie), maar bovendien ook preventie beheerst wordt door het ziektemodel, met implicaties voor levensstijl, voor toenemende screening e.d.. Naarmate de mens zich bevrijdt van de arbeid, en meer kans krijgt om te genieten van het leven, wordt het genot van het leven juist meer aan banden gelegd. Het lijkt zelfs een nieuwe vorm van moraal te worden. Denk maar aan discussies over de vraag of rokers geen hogere ziektepremie dienen te betalen, of nog wel in aanmerking komen voor levensreddende ingrepen.

Wat ik in het voorgaande stel, is dat gezondheid niet een feitelijkheid is, maar een cultureel bepaald concept - een waardenstelsel omtrent een existentiële menselijke behoefte, die ontstaat uit de relatie tot het eigen lichaam en de eigen sterfelijkheid. In die zin zou men ook kunnen stellen dat gezondheid een transcendentele dimensie heeft - een on-eindige dimensie, en bijgevolg ook een on-eindige, onuitputte­lijke behoefte schept.

Mijn propositie is dat deze onuitputtelijke behoefte de basis vormt voor de groei van de gezondheids­zorg - en dus niet de vergrijzing van de bevolking, of de technologische ontwikkeling. Om deze propositie te kunnen argumenteren, moeten we echter eerst de gezondheidszorg nader analyseren.

b/ gezondheidszorg

Daar waar gezondheid duidt op cultuur, verwijst gezondheidszorg naar structuur. Gezondheidszorg is het geheel van kennis, menselijk poten­tieel en middelen dat wordt ingezet ten behoeve van gezond­heid.

Het is een heel brede definitie, maar ze is logisch.

Net als gezondheid dekt gezondheidszorg immers tal van inhouden. In de ziekteverzekering bvb. bedoelt men met gezondheidszorgen eigenlijk diagnose en behandeling van ziekten. De notie 'zorg' geraakt daar trouwens in de verdrukking - denk maar aan de witte woede van het verplegend en verzorgend personeel over de depreciatie van hun verzor­gende functie, door de voortdurende neiging tot besparen op hun activiteiten (die zich vooral uit door hogere productiviteitsvereisten). In politieke termen betekent gezondheidszorg op de eerste plaats een sanitair beleid: reglementering van eetwaren bvb., of controle van lucht en water, of het controleren van epidemies.

Epidemiologen en sociolo­gen, gezondheidsecono­men en hygiënisten: ze kijken elk op hun ma­nier - vanuit hun gezondheidsparadigma - naar gezondheids­zorg. Huis­artsen denken bij gezondheid op lange termijn (ze spreken van continu­teit van zorgen, van levensloop-begeleiding), terwijl specialisten groot belang hechten aan interventies: intensieve, momentane acties voor acute - soms levensbedreigende - situaties. Verpleegkundigen in de preventie hechten groot belang aan hygiëne, hun collega's in de medische verzor­ging zijn dan weer gevoelig voor de zogenaamde ADL - activiteiten van het dagelijks leven en het bevorderen van de zelfredzaamheid.

Gezondheidsopvoeders bekijken gezondheid vanuit levensstijl, en richten hun tussenkomsten dan ook op gezondheidsgedrag, terwijl patiënten zich verenigen in zelfhulpgroepen en de mogelijkheden van zelfzorg exploreren.

Het 'debat over de gezondheidszorg' is dus alles behalve een debat over dè gezondheidszorg.

Het is maar de vraag of men zich dat wel realiseert. Gezondheidssocio­logen weten te vertellen dat de medische gezondheidszorg slechts in geringe mate bijdraagt tot gezondheid (wat sociologen daar onder verstaan). En gezondheidseconomen zullen er aan toevoegen dat de gezondheidszorg van de ziektever­zeke­ring lang niet alle gezondheidsuit­gaven dekt. Toch wordt over de gezondheidszorg gedebatteerd, alsof de gezondheid van de bevolking op het spel staat. Haalt het debat zijn publieke interesse immers niet vanuit dit understatement? Is het niet om die reden, dat uitspraken zoals: "een beperking van de therapeutische vrijheid leidt tot euthanasie" of "het opheffen van tariefzekerheid leidt tot een armenge­neeskunde" indruk maken op de achterban?

Vandaar de noodzaak aan een brede definitie: gezondheidszorg is alle zorg die verband houdt met gezondheid.

Het lijkt een open deur instampen, maar dat is het niet. De meest elementaire zorg voor gezondheid is zuiver water, voldoende voedsel, degelijke huisvesting, behoorlijk sanitair. Lees maar eens de verklaring van Alma Ata van de Wereldgezondheidsorganisatie. We staan er niet bij stil. Maar ook in eigen land geniet niet ieder van deze elementaire gezondheidszorg.

De heftigheid van het debat over de gezondheidszorg, alsof fundamen­teel wordt geraakt aan het recht op gezondheid, doet bevreemdend aan tegenover de lijdzaamheid met betrekking tot het niet waarborgen van elementaire rechten aan iedereen. Ik kom erop terug in het hoofdstuk gezondheidspoli­tiek.

Gezondheidszorg kan niet worden gereduceerd worden tot één van zijn onderdelen. Het gaat niet om 'care' of 'cure', voorkomen of genezen, gezondheid of ziekte: het is en,en.

Gezondheidszorg is idealiter het systeem van voorzieningen en maatregelen dat voor het geheel van de bevolking de waarde gezondheid zo goed mogelijk tot zijn recht laat komen. Het is het systeem dat zo goed mogelijk beantwoordt aan de existentiële behoefte aan gezondheid. Zo goed mogelijk: want de behoefte is onuitputtelijk, terwijl welk systeem ook per definitie eindig is. Dat betekent dat geen enkel gezondheids­zorg­systeem perfect kan zijn.

Maar anderzijds hebben we in het hoofdstuk gezondheid gezien dat gezondheidszorg zelf een invloed heeft op de behoefte gezondheid, met name in de mate dat gezondheidszorg er in slaagt om in te grijpen op de lichamelijkheid.

Uit het voorgaande kan men drie conclusies trekken:

a/ gezien het gezondheidszorgsysteem bestaat uit diverse elementen die niet antagonistisch, maar complemen­tair dienen te zijn is een interne systeemregeling noodzakelijk om het systeem in stand te houden.

b/ gezien het gezondheidszorgsysteem naar best vermogen, en binnen eindige grenzen, zo goed mogelijk dient te beantwoorden aan oneindige behoeften, is ook een externe systeemregeling nodig zodat het gezondheidszorgsysteem een legitieme bestaansgrond krijgt.

c/ vermits het gezondheidszorgsysteem zelf ook het gezondheidsconcept beïnvloedt (en er dus in systeemter­men een circulair verband is tussen beide) doet men er goed aan het gezondheidszorgsys­teem te beschou­wen als een deel van een groter geheel. Dat noem ik namelijk het gezondheidssysteem, als omvattende beschrijving voor de manier waarop binnen een gegeven gemeenschap en in een gegeven tijdsperiode (historische dimensie) mensen zich, individueel en collectief, verhouden tot (reflectief) en omgaan met (actief) hun lichaam, vanuit een existen­tiële behoefte, die de basisdynamiek verleent aan het systeem, en waarvan de vervulling zowel cultureel als structureel bepaald wordt in een permanente wisselwerking, gekenmerkt door een globale systeemlogica en een interne systeemlogica van een onderdeel van het systeem, nl. de gezondheidszorg.

c/ Gezondheidspolitiek

We hebben tot nu toe gezien dat gezondheidszorg een structureel systeem is dat gelegitimeerd wordt door gezondheid als concept. Voor het voeren van een maatschappelijk debat zijn deze termen nog niet voldoende: gezondheidszorg en gezondheid dienen nog geplaatst binnen een globaal maatschappelijk kader.

Gezondheid is een existentiële behoefte (of basisbehoefte) en gezondheidszorg het structurele systeem dat moet instaan voor de bevrediging van die behoefte. De wijze waarop de bevrediging van deze behoefte wordt verzekerd behoort tot het maatschappelijk terrein, of beter nog, tot het politieke terrein, in de ruime zin van het woord. Gezondheidspo­litiek regelt de wijze waarop de goederen en diensten, die bijdragen tot gezondheid,geproduceerd en verdeeld worden in de maatschappij.

In onze maatschappij verloopt een belangrijk deel van gezondheidszorg via professionele kanalen. Er is dus een belangrijke graad van arbeids­deling, waarin productieve en consumptieve activiteiten ontkoppeld zijn. Het gaat ook in ruime mate om heteronome arbeid en weinig autonome (zelfzorg en mantelzorg: zorg die buiten het klassieke economische, gemonetariseerde circuit verloopt). Er is daardoor een grote afhankelijk­heidsgraad van de consumenten van zorg ten opzichte van de producen­ten.

De producenten beschikken over kennis en over productiemiddelen (van bedpan tot NMR-technologie) en hebben zoals we eerder zagen een invloed op het formuleren van behoeften.

Naarmate de afhankelijkheidsgraad van consumenten toeneemt, de kennis en productiemiddelen gemonopoli­seerd worden en de invloed op de behoefteformulering toeneemt, krijgt het gezondheids­zorgsysteem vanuit zijn interne systeemlogica een grotere macht over het gezond­heidssysteem.

Wat we tot hier toe beschrijven is in feite niets anders dan een toepassing van de vrijemarktlogica op de gezondheidszorg.

Wanneer die logica tenvolle zou spelen, en er dus geen externe regeling is van de afstemming van zorg op de behoefte, dan krijg je onvermijde­lijk een absoluut overwicht van de kapitaalsintensieve zorgele­menten, vermits die sector zich het best leent voor monopolisering.

In zo'n logica gaat de markt finaal de behoeften dicteren, zonder daarbij noodzakelijk oog te hebben voor een zo goed mogelijke spreiding over de bevolking van de mogelijkheid om ook daadwerkelijk de aldus gecreëerde behoeften te vervullen.

Er is immers geen dwingende reden voor een volkomen vrije markt om de geproduceerde goederen voor iedereen toegankelijk te maken. In een dergelijk marktsysteem is het bijvoorbeeld best mogelijk dat topgenees­kunde wordt gepresteerd, terwijl de basisvoorzieningen inzake gezond leven, werken en wonen ontbreken.

Dat gebeurt pas als er een correctief wordt aangebracht op de vrije marktlogica, en met name politieke keuzen worden gemaakt omtrent de aard van de te produceren goederen en de verdeling ervan over de bevolking (politieke keuzen omtrent de verhouding producenten/produc­tiemiddelen laat ik hier buiten beschouwing).

Die politiek kan men inzake gezondheid en gezondheidszorg omschrijven als gezondheidspolitiek.

Vermits gezondheidszorg het structurele, doch aan grenzen onderworpen antwoord is op in principe oneindige behoeften, kan men gezondheidspolitiek beschouwen als het maatschappelijk proces van controle op het zo goed mogelijk beantwoorden van gezondheidszorg op de gezondheidsbehoeften. Met controle bedoelen we hier in eerste instantie keuzen maken, inzake het soort behoeften (en dat is duidelijk een waardekeuze) en inzake de verdeling van de bevrediging ervan over een bevolking, die bij een volledig vrije markt zeer ongelijke kansen heeft tot bevrediging van haar gezondheidsbehoeften (en dat is evengoed een waardenkeuze).

Het ligt voor de hand te stellen dat de concrete gezondheidspolitiek nauwe samenhang vertoont met de politiek in zijn geheel. (zie hiervoor o.m. het werk van Vicente Navarro).

Daaruit volgt meteen dat het illusoir is te denken dat grondige verande­ringen in de gezondheidspolitiek mogelijk zijn zonder grondige veranderingen in de globale politiek.

Zo is het bvb. knettergek te denken dat een meer gesocialiseerde gezondheidszorg kan worden bereikt binnen een politiek beleid waar groot belang wordt gehecht aan deregulering en privatisering.

En dat creëert een zeer concrete moeilijkheid voor het politiek debat. Want juist inzake globale politieke opties is vaagheid troef, en snappen mensen niet om welke andere reden dan eigenbelang politici zich dan wel moeien met gezondheidszorg. Immers, iedere overheidsregulatie (en er zijn inzake gezondheids­zorg onnoemelijk veel bureaucratische regels) komt over als een beperking - een ontzegging - van een door de vrije markt gewekte behoefte. (dit wordt verder nog nader toegelicht).

d/ de actuele verhouding tussen gezondheid, gezondheidszorg en gezondheidspolitiek

Om zinnig te kunnen praten over de huidige verhouding tussen de drie componenten van ons analytisch model, moeten we een goede kennis hebben van de concrete toestand in elk van de componenten. Dat is een moeilijke zaak, meer bepaald voor gezondheid.

Gezondheid als culturele waarde is immers niet eenduidig en bovendien dynamisch. Er bestaat niet één gezondheidscultuur, maar vele subculturen (die met één of meerdere van de factoren klasse, gender en etnici­teit te maken hebben). Wel is er zoiets als een dominant gezondheids­concept, dat vermoedelijk nauw samenhangt met een meer globaal dominant mensbeeld. In de mate dat mensen zich identificeren met dat mensbeeld zullen zij zich ook beter terugvinden in het dominant gezond­heidsconcept. Op gevaar van veralgemening af, denk ik dat het domi­nant mensbeeld omschreven kan worden als individualistisch, antropo­centrisch en etnocentrisch, consumptiegericht, gericht op het eigen leven en eigen lichaam en op snelle bevrediging van de behoeften die eruit voortvloeien, mechanistisch en gesteund op een sterk geloof in vooruit­gang. Men mag verder aannemen dat dat dominant gezondheidsconcept mee bepaald wordt door het dominant gezondheidszorgsysteem.

Een meer precieze omschrijving is echter nodig, zowel van het dominant gezondheidsconcept als van de subculturen. Daarvoor is etnografisch-antropologisch onderzoek nodig. Dergelijk onderzoek, toegepast op de eigen samenleving is quasi onbestaande, en dat zegt iets over de vanzelf­sprekendheid waarmee de eigen cultuur wordt bekeken.

Er is bvb. weinig bekend over de manier waarop het gezondheidszorgsysteem de gezondheidscultuur beïnvloedt.

Wat weten we wel: dat mensen zeer verschillend zijn in het moment waarop zij acties ondernemen inzake zorg voor gezondheid; dat er regionale verschillen zijn in de manier van omgaan met gezondheid; dat een kwart van de bevolking op een bepaald moment gebruik maakt van niet-officiële (alternatieve) gezondheids­zorg; dat bepaalde geneesmidde­len in hoge mate worden gebruikt; dat er wijzigingen optreden in bepaalde gedragingen (zoals roken) op grond van gezondheidsoverwe­gingen.

Maar er is zoveel meer dat we niet weten: wat vinden mensen belangrijk inzake gezondheid, wat verwachten ze aan zorg, wat zijn ze bereid er zelf aan te doen, in hoeverre voelen ze zich solidair met de gezondheid van anderen, waarin voelen ze het meest bedreiging van hun gezondheid...

Het zijn stuk voor stuk vragen die mee de vraag naar zorg kunnen bepalen, en deze vraag boven het individuele niveau kunnen laten uitstijgen. Want, in de mate dat de vragen gelegitimeerd worden op politiek vlak (als legitieme vragen die het puur individuele overstijgen) en dat er daadwerkelijke antwoorden tegenover staan, zullen zij gemak­kelijker als behoefte worden erkend, en dus ook het aanbod bepalen.

Een voorbeeld: als in de Gentse kanaalzone tal van mensen ademhalingsproblemen blijken te hebben tijdens perioden van grote luchtveront­reining, dan kan het een legitieme gezondheidsvraag zijn om iets te gaan doen aan luchtverontreining. Wordt die vraag niet geëxploreerd, dan zal ieder individu weliswaar terecht kunnen bij de gezondheidszorg voor een individuele oplossing van z'n probleem, maar blijft het collectief karakter van de gezondheidsvraag buiten zicht.

Indien men werkelijk zou weten wat mensen aan gezondheidsbehoeften hebben, dan zouden ondermeer volgende punten naar boven komen: de gezondheidszorg kunnen vertrouwen, menselijke aandacht, een open relatie met de hulpverleners, tijd en luisterbereidheid, eerlijkheid en openheid, het recht om actief ingrijpen te weigeren, informatie, deskun­digheid en kwaliteit. Het zogenaamde medical shopping waarvoor patiënten tegenwoordig met de vinger worden gewezen heeft uiteindelijk te maken met een gebrek aan bespreekbaar­heid van voornoemde vragen. Men gaat bij meerdere artsen omdat men het vertrouwen kwijt is, enz. Merkwaardig is dat vooral huisartsen last hebben met medical shopping, hoewel dit klopt met een persoonlijke waarneming bij een twintigtal huisartsen: bij het bevragen van hun job-satisfaction bleek namelijk steevast de relatie met de patiënten de belangrijkste bron van tevredenheid te zijn (veel meer bvb. dan het realiseren van genezingen). De behoeften van patiënten en huisartsen blijken dus gelijklopend te zijn, maar in de praktijk toch spanningen op te leveren, wat een indica­tie kan zijn voor een communicatiestoornis.

Het gebrek aan aandacht voor de gezondheidsbehoeften op het niveau en de belevingswereld van individuen en groepen van mensen (onafhan­kelijk van de visie op gezondheid vanuit de gezondheids­zorg) is niet toevallig. Want dit zou een externe rem kunnen betekenen op de ontwikkeling van het gezond­heidszorgsys­teem (in de richting die door de interne systeemlogica van de gezondheidszorg wordt aangegeven - zie verder).

Hiermee betrekken we een nieuw gegeven in onze analyse, namelijk dominantie of macht.

Nu doet er zich een merkwaardig fenomeen voor. Aan de ene kant bestaan er nauwelijks kanalen om gezondheidsbehoeften op het niveau van individuen op een gesystematiseerde wijze te formuleren (bvb. cliëntparticipatie bestaat niet), anderzijds worden allerlei gezondheids­promotieprogramma's gelanceerd, met grote nadruk op het individueel gedrag (lifestyle) en op zelfverantwoordelijkheid.

Men kan hierbij spreken van een specifiek discours waarbij aan de ene kant aan mensen de mogelijk­heid wordt ontnomen om gezondheidsbe­hoeften te formuleren, en zij aan de andere kant de boodschap krijgen dat ze zelf verantwoordelijk zijn voor hun gezondheid. Dit is een gevaar­lijke ontwikkeling, omdat op die manier tegelijk vervreemding en schuldinductie ontstaat, wat een bijzonder krachtige vorm is om mensen feitelijk machteloos te maken. In die zin is een kritische houding ten opzichte van gezondheids­promotie in handen van professionelen uit de gezondheidszorg zeker nodig.

Wat weten we over de gezondheidszorg? Het minste wat men kan zeggen over de Belgische gezond­heids­zorg is dat ze fragmentair is opgebouwd, dat er weinig samenhang is tussen de verschillen­de onder­delen, dat ze meer het product is van toevallige historische gebeurtenis­sen dan van bewuste politieke keuzen, dat binnen de gezondheidszorg één systeem enorm is uitgebouwd (de gezondheids­zorg in het kader van de ziekteverzekering) en in grote mate een eigen leven leidt en dat de besluitvor­mingsniveaus erg versnipperd zijn, en in belangrijke mate onttrokken aan democratische controle.

Medisch-sociologen vatten dit samen in een no-system system. Nochtans draait de gezondheidszorg, levert ze in een aantal dimensies kwalitatief hoogstaand werk af, en is haar kostprijs niet hoger dan in andere landen.

Is er dan een probleem?

Jazeker. Als er geen probleem was, hoefde er geen debat te zijn (hoe­wel, in België is het wel eens zo, dat als er geen probleem is, er dan maar één moet worden uitgevonden).

Een ernstiger reden zou de kostenexplosie kunnen zijn. Ik ga echter verder, en stel dat de huidige gezond­heidszorg contraproduktief is, vermits zij er niet in slaagt om ondanks toenemende investeringen meer 'gezondheid' te creëren. Integendeel, meer dan ooit zijn mensen afhan­kelijk van professionele hulp, de sociale ongelijkheid inzake ziekte en dood is niet verminderd, evenmin als arbeidsongeschikt­heid door ziekte, ongeval of beroepsziekte, en het aantal toestanden van ongezondheid neemt toe. M.a.w. de gezondheidszorg produceert misschien wel meer ziekenzorg, en houdt mensen wel langer in leven, maar kan zeker niet meer gezond leven als product claimen.

Deze evidente waarheid wordt echter constant en zeer afdoend verslui­erd, en daarmee komen we bij de gezondheidspolitiek. De dominante politieke ideologie vertrekt van de vanzelfsprekendheid dat gezondheids­zorg produktief is, dus gezondheid produceert en dat er geen ander model denkbaar is om aan de vraag naar gezondheid te voldoen. Op die manier past de gezondheidspolitiek in een globale dominante politiek van sociaal gecorrigeerd vrijemarktdenken, waarin de vrije markt verondersteld wordt die goederen en diensten te produceren, die beantwoorden aan een bestaande behoefte, en de sociale correctie eruit bestaat tot een 'redelijke' verdeling van die goederen en diensten te komen.

Dit komt neer op een feitelijke controle van de producenten op het soort goederen en diensten dat wordt geproduceerd, terwijl het maatschappelijk debat gereduceerd wordt tot de vraag over hoe de bevolking toegang krijgt tot de producten.

Welnu, heel het bureaucratisch apparaat dat de gezondheidzorg regelt heeft als uiteindelijk effect dat er geen enkele democratische controle bestaat op de keuzen inzake welk soort gezondheidszorg geprodu­ceerd wordt (wat zeer kernachtig wordt weergegeven in de slogan: 'absolute therapeutische vrijheid'), en dat het politieke debat enkel wordt gevoerd over de toegankelijkheid van de zorgen. De ziekenfondsen spelen hierin een sleutelrol, vermits hun raison d'être immers ligt in de veralgemeende toegankelijkheid van gezondheidszor­gen: niet het soort goederen en diensten, maar wel het aantal afnemers van - om het even welke soort - goederen en diensten vormt immers de legitimatie van hun optreden.

Dit is van wezenlijk belang om de rol van ziekenfondsen kritisch te kunnen benaderen. Per definitie zijn zij niet de verdedigers van de belangen van de bevolking, in die zin dat zij de vertolker zijn van de behoeften inzake gezondheid, maar zijn zij de verdedigers van de bevolking voor het bekomen van een gealineëerde behoefte, namelijk de behoefte aan dat soort goederen en diensten, die haar door een domi­nante gezondheids­ideologie wordt opgedrongen, en die als voornaamste gevolg heeft dat de bevolking afhankelijk wordt gemaakt van het ge­zondheidszorgsysteem. Ziekenfondsen zijn dus objectieve bondgenoten van een heersend marktsysteem, zolang zij zich in de feiten neerleggen bij de ideologie die het systeem beheerst. De soms scherpe botsingen tussen ziekenfondsen en sommige producenten mogen daarbij niet verblinden. Het gaat immers om interne belangentegenstellingen (eigen aan het kapitalistisch karakter van de gezondheidszorg), die weinig van doen hebben met fundamentele ideologische tegenstellingen omtrent het gezondheidszorgsys­teem als dusdanig.

De ziekenfondsen dragen er uiteindelijk toe bij dat de bevolking leert tevreden zijn met het bestaande maatschappelijke systeem, via haar relatief gemakkelijke toegang tot een hoog gewaardeerd doch schaars goed (het systeem draagt er trouwens alles toe bij om gezondheidszorg hoog te laten waarderen en creëert continu schaarste, door alsmaar nieuwe en duurdere behoeften te creëren). Zij leren mensen om hun gezondheidsbehoeften in individuele termen te vertalen. Zij zijn dus belangrijke kanalen om mensen op die maatschappelijke positie te houden, die het heersend systeem hen toemeet.

Hun efficiëntie wordt politiek beloond door een naar verhouding grote feitelijke macht.

De recente wetswijziging inzake de ziekteverzekering, die aan de sociale partners een grotere rol toekent, moet in dat licht gezien worden als een poging om de arbeidersbeweging sterker in te kapselen in het bureau­cratisch apparaat, met de duidelijke bedoeling te anticiperen op een groeiend kritisch bewustzijn ten aanzien van de gezondheidszorg (waar­van ondermeer de witte woede een duidelijk signaal was en is).

Globaal genomen komt de huidige gezondheidspolitiek neer op het bureaucratisch beheer van een systeem, zonder greep op de mechanis­men die het systeem beheersen, en toegespitst op het binnen aanvaard­bare grenzen houden van de toegang tot het systeem.

De gezondheidspolitiek botst daarbij op ernstige problemen die in het systeem zelf ontstaan.

Illustratief in dat verband is volgend bericht in De Standaard van 8.4.1993 van Guy Tegenbos, onder de titel: "Staat behandelt liever zieken dan burgers gezond te houden". " Blijkbaar heeft de 'staat' liever dat zijn burgers ziek zijn, dan dat ze gezond zijn. Voor de voorkoming van ziektes is er ongeveer 230 fr. per jaar per inwoner beschikbaar. Voor de behandeling (soms: genezing) van zieken zo'n 150 keer meer: ongeveer 35 000 fr. De Belgische overheden spenderen samen ongeveer 0,7 t.h. van hun gezondheidsuit­gaven aan preventieve gezondheidszorg, en 99,3 t.h. aan curatieve gezondheids­zorg.

Gezien het overwicht van de interne systeemlogica van de gezondheids­zorgen, die erop neerkomt dat een maximalisatie van winst wordt nagestreefd in de kapitaalintensieve sectoren, is de gezondheidspo­litiek overgeleverd aan de ontwikkelingen die zich in het systeem voordoen. Wanneer er belangrijke verande­ringen optreden in het productiesys­teem, zoals dat nu het geval is, ontstaan er grote spanningen in het politieke veld om de toegang tot de nieuw geproduceerde goederen diensten en goederen te blijven waarborgen.

Welke veranderingen treden er nu op? Er is ten eerste een enorme versnelling in de vernieuwing van de technische en technologische hulpmiddelen, waardoor de levenscyclus van de gebruikte apparatuur verkort, en de kapitaalbehoeften sterk toenemen. Deze ontwikkeling brengt ook een taakverschuiving mee, met hogere scholingsvereisten voor het verzorgend personeel en een relatief groter aandeel van technische werktijd ten opzichte van verzorgende werktijd. De aard van de apparatuur vereist ook grotere productie-een­heden van zorg (wat rationalisatie van ziekenhuizen meebrengt, gepaard aan nieuwbouw). Ten tweede is er een verschuiving van zwaartepunt van de intellectuele naar de technologi­sche zorgactiviteiten, wat zich uit in een machts­verschuiving van de medische klasse naar de klasse van de bezitters van de grote productiemiddelen en hun managers. Dit past in een evolutie van een eerder ambachtelijke naar een industriële produktiewijze van gezondheidszorg, waarin de producenten van de technologie een groter gewicht krijgen, en dus ook zwaarder gaan wegen op de keuzen die gemaakt inzake het soort zorgen dat wordt aangeboden. De snelheid waarmee het technologisch arsenaal wordt vernieuwd wordt belangrijker dan het aantal malen gebruik dat ervan wordt gemaakt. Dat betekent dat de veralgemeende toegang tot zorgen voor de producenten geen absolute noodzaak meer is voor winstmaximalisatie. Dat blijkt ook uit de evolutie naar forfaits ter vervanging van de betaling per prestatie in kapitaalintensieve sectoren als klinische biologie en radiologie.

Dit fenomeen doet zich ook voor in de farmaceutische industrie. Het continu vernieuwen van uitermate dure medicaties met zeer beperkt indicatiegebied kan meer winst opleveren dan de massaproductie van courante geneesmiddelen (die dan eerder aan een secundaire markt wordt overgelaten). Dit belet niet dat er tevens een tendens is om de indicatiegebieden telkens uit te breiden (beste voorbeeld daarvan is Zocor: een middel tegen een zeldzame vorm van zeer hoge cholesterolbloedspiegels, maar gepromoot als de ideale cholesterolverla­ger).

Deze ontwikkelingen brengen een desinvestering mee voor basiszorg (bvb. thuiszorg, bejaardenzorg, preventie) en een verschuiving in de publieke bestedingen van arbeidsintensieve naar kapitaalintensieve zorg. Het is dan ook logisch dat de vraag naar dure zorg toeneemt.

En daar ontstaat uiteraard een enorme contradictie voor de gezondheidspolitiek, die enkel greep heeft op de toegang tot zorg. Die politiek hangt namelijk samen met een globale economische politiek, die reeds in grote mate verschuivingen heeft teweeggebracht van publieke naar private bestedingen, via belastingsverlagingen en besparingen o.m in sociale zekerheid. De bevolking voedt op die manier mee de kapitaalsaccumulatie die nodig is om de ontwikkeling naar dure zorg te financieren. Besparingen in de gezondheidszorg (in feite het verschuiven van publiekfinanciering naar privaatfinanciering) volgen uit de systeemlogica. Maar anderzijds is het waarborgen van de toegankelijkheid van zorgen een legitimatie­grond voor de macht van de politieke klasse. Een enorme contradictie, objectief niet op te lossen zonder hetzij het aanvaarden van sociale uitsluiting, hetzij fundamentele veranderingen in het gezond­heidszorg­systeem zelf. Het hoeft dan ook niet te verwonderen dat de politici er zo op uit zijn de arbeidersbewe­ging te verbranden aan het dossier van de ziekteverzekering. Want om het even welke beperkende maatregel zal er toe leiden dat mensen het gevoel krijgen dat hen recht op zorgen worden ontzegd, temeer daar we gesteld hebben dat de behoefte aan gezondheidszorg in principe oneindig is.

De gezondheidspolitiek draagt nu tenvolle de gevolgen van een jarenlan­ge beheerspolitiek van belangen in het gezondheidszorgsysteem, zonder dit te kaderen in een globale, doelgerichte gezond­heidspolitiek.

Om aan de paradox te ontsnappen, wordt naar ideologische rationalisa­tie gezocht via twee themata: solidariteit en verantwoordelijkheid. Het thema solidariteit wordt gehanteerd om de tendens tot verschuiving van publieke naar particuliere financiering af te zwakken. Maar politiek gezien biedt dit thema geen perspectief. Vermits gezondheidszorg evolu­eert van een reproductievoorwaarde naar een individuele consumptieve behoefte ontbreekt de ideologische grondslag om het solidariteitsprinci­pe werkelijk te laten dragen door een brede maatschappelijke consen­sus. Het thema verantwoordelijkheid roept de verschillende actoren in het gezondheidszorgsysteem op om de aanspraken op de eigen voorde­len die men uit het systeem haalt te beperken. Maar het systeem haalt juist zijn dynamiek uit die verschillende aanspraken.

Het beroep op solidariteit noch op verantwoordelijkheid kunnen de interne systeemlogica ingrijpend veranderen. Daarvoor is een externe regulatie noodzakelijk. Dit kan alleen maar wanneer wordt ingegrepen op de fundamentele paradox tussen de in principe oneindige vraag en het per definitie eindig aanbod. Het gaat met andere woorden om de vraag welke keuzen worden gemaakt omtrent gezondheid, de noodzake­lijke gezondheidszorg die eruit voortvloeit en de toegang van de bevol­king tot èn gezondheid èn gezondheidszorg.

Dit dient de wezenlijke inhoud te zijn van een echte gezondheidspoli­tiek.

Deel 2. Denkkaders voor verandering.

1. Gezondheidspolitiek primeert op gezondheidszorgpolitiek, althans zo zou het moeten zijn. De realiteit is anders, en bovendien zijn de politie­ke mogelijkheden binnen ons huidig systeem verre van gunstig. Er is ten eerste het bureaucratisch apparaat waarin het gezondheidszorgsysteem stevig verankerd zit, niet alleen via het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering, maar ook in de andere bureaucrati­sche organen waar het gezondheidszorgsysteem beheerd wordt. Zoals de raden van het Ministerie van Volksgezondheid en de Orde van Geneesheren. Overal zijn de producenten van zorg stevig vertegen­woordigd, en hebben ze dikwijls de leiding in handen.

Ten tweede is er een versnippering van politieke verantwoordelijkheid over meerdere ministeries en bestuursniveaus, met soms absurde situaties: op gemeenschapsniveau bvb. gebeurt de programmatie van zieken­huizen, maar de exploitatievoorwaarden worden federaal bepaald. Het gevolg ervan is dat er geen democratisch toezicht mogelijk is op het geheel van het gezondheidssysteem.

Ten derde is de democratische vertegenwoordiging in belangrijke mate samengesteld uit afgevaardig­den met nauwe bindingen met actoren in het systeem. Lijstvorming voor verkiezingen, samenstelling van politieke kabinetten, opstellen van regeerprogramma's, benoemingen op sleutel­posten... overal hebben de grote belangengroepen een beslissende invloed. Van onafhankelijke besluitvorming is er geen sprake.

Ten vierde ontbreekt een structurele greep van lagere bestuurlijke niveaus op het gezondheidsbeleid. Gemeentebesturen hebben bijvoor­beeld een aantal taken inzake gezondheidsbeleid, maar hebben geen enkele zeg in het lokale zorgbeleid, en kunnen hooguit via het aanbieden van zorg volgens elders bepaalde spelregels blinde vlekken invullen (in hoofdzaak dan via publieke hospitalen, gegroeid uit armenzorg).

Een heroriëntatie van de gezondheidspolitiek kan bijgevolg moeilijk verwacht worden van het huidig politiek bestel. Nochtans zal op één of andere wijze een maatschappelijk debat moeten starten, dat uiteindelijk zijn beslag krijgt in politieke besluitvorming. Dat debat zal dus moeten starten buiten het politiek establishment.

Er zijn twee belangrijke vectoren denkbaar: de arbeidersbeweging en de consumentenbeweging.

De arbeidersbeweging heeft een historische reden om het debat te dragen, vermits het huidig gezond­heids­zorgsysteem ontstaan is als resultante van arbeidersstrijd. Maar ze heeft ook een zeer actuele reden, vermits de evoluties inzake de gezondheidszorg een directe weerslag hebben op het inkomen van de loontrekkende bevolking, zowel via toenemende kosten als toenemende sociale bijdragen, en vermits deze evoluties niet los kunnen worden gezien van de ontwikkelingen inzake de positie van de arbeiders­klasse in het economisch systeem. Door de recente wetswijziging op de ziekteverzekering werd de rol van de arbeidersbeweging verstevigd. Over de achterliggende bedoeling heb ik hoger reeds gehad, maar dit kan door de arbeidersbewe­ging worden aangegrepen om een leidende rol op te nemen in het debat.

De consumentenbeweging kan zich beroepen op het toenemend con­sumptieve karakter van de gezondheids­zorg en zich kritisch opstellen ten opzichte van de kwaliteit, finaliteit en prijs van de gezondheidszorg. De consumentenbeweging heeft op dit moment geen enkele plaats in het gezond­heidszorgsysteem. Het voordeel daarvan is dat zij onafhankelijk kan optreden, en bijgevolg meer recht heeft te spreken namens de patiënt dan bvb. de ziekenfondsen.

2. Het debat zal echter moeten worden gevoed vanuit een kritische analyse van ons gezondheidssys­teem. Hier is dus een rol weggelegd voor de kritische intellegentsia in het huidig gezondheidssysteem. Die zou er best aan doen zo snel mogelijk haar krachten te bundelen, en de huidige versnippering te overstijgen.

Om die rol waar te maken is er nood aan degelijke wetenschappelijke analyses. Het in deel 1 geschetste analytisch model kan daarbij als uitgangspunt dienen voor een multidisciplinaire benadering. Antropolo­gi­sche, epidemiologische, sociologische, gedragsanalytische en economi­sche analysemetodes dienen samenge­bracht in een globale beschrijving. Expimenteerruimte is nodig, waarbij medewerking van de huidige actoren moet worden bekomen, desnoods afgedwongen.

3. Van meetafaan moet aandacht worden besteed aan de positie van de gebruikers van zorg, zowel inzake toegang tot als kwaliteit van zorg. Een gedecentraliseerde controle is daarbij essentieel. De rol van lokale overheden, van patiëntengroepen en van lokale vertegenwoordigers van sociaal verzekerden moet daarbij worden gedefinieerd. Ziekenfondsen kunnen daar, mits een aantal voorwaarden die verder worden omschre­ven, een plaats in krijgen.

4. De aspecten 'solidariteit' en 'verantwoordelijkheid' moeten worden ingevuld. Zij kunnen immers een belangrijke ideologische grondslag vormen voor een gezondheidssysteem, dat vertrekt van het recht op gezondheid en niet van de consumptie van zorgen. Beide themata hangen uiteraard nauw samen met een globale maatschappelijke keuze.

Deel 3. Concretisering

1. De rol van de overheid dient geherdefinieerd in functie van een echte gezondheidspolitiek. Zoals eerder geargumenteerd zal dit pas mogelijk zijn wanneer democratische controle op het gezondheids­systeem wordt bekomen, en dit kan moeilijk van het huidig politiek bestel worden verwacht.

Drie belangrijke principes kunnen worden vooropgesteld:

a/ de eenheid van beleid inzake gezondheidspolitiek en het verzekeren van de democratische controle op dat beleid;

b/ het vestigen van de autoriteit van de democratie over het gezond­heids- en gezondheidszorgsysteem. Hierbij kan worden gedacht aan een hoge gezondheidsautoriteit, rechtstreeks verantwoording verschul­digd aan het parlement, die eenzelfde onafhankelijkheid bezit als de magis­tratuur, die waakt over de kwaliteit van en de gelijkheid van toegang tot zorg, en die direct toegankelijk is voor klachten van gebruikers. Dit dient te steunen op een wettelijk kader dat het recht op gezondheid en op toegang tot zorg vastlegt.

c/ het maximaliseren van democratische controle door decentralisering van de uitvoering van de zorg naar het laagste bestuurlijk niveau waarop efficiënte uitvoering mogelijk is: bvb. eerstelijn organiseren vanuit een gemeentelijk niveau, tweedelijn vanuit een regionaal niveau, derdelijn op gemeenschapsni­veau. Financiering, sturing en planning dienen daarente­gen op het hoogste niveau gecentraliseerd in functie van het solidari­teits­principe.

2. Het gezondheidszorgsysteem dient wetenschappelijk gefundeerd te zijn. Dit omvat niet alleen de technische kennis maar ook de sociale kennis omtrent het geheel van de gezondheidsaspecten. Een belangrijk onderdeel van dit punt is kwaliteitsborging en -controle. Het functione­ren van de gezond­heidszorg moet worden getoetst aan de actuele kennis omtrent gezondheid. Dit houdt onvermijdelijk een beperking van de huidige therapeutische vrijheid.

3. Gebruikerscontrole dient een structureel gegeven te worden van het gezondheidssysteem. Deze controle neemt best meerdere vormen aan: democratische controle via de bestuurlijke organen; directe gebruikers­con­trole (via informatie; formele gebruikersrechten ...); georganiseerde gebruikerscontrole (via patiëntengroepen, via formele structuren - cfr. community health councils in Groot-Brittanië; via gebruikersbelangen­groepen).

Zoals eerder gesteld kan hiervoor een rol worden toebedeeld aan de ziekenfondsen, bvb. op vlak van kwaliteitscontrole en van klachtbemid­deling. Voorwaarden zijn dan echter een absoluut verbod voor de ziekenfondsen voor het organiseren of deelnemen aan zorgverstrekking (niet alleen poliklinieken en ziekenhuizen! ook in thuisverpleging en -verzorging, revalidatie, enz.) en het beperken van de rol van ziekenfond­sen als uitbetalingsorganisatie (het beheren van een enorme geldstroom plaatst ziekenfond­sen nu in de rol van beheerder, en niet van belangen­verdediger van gebruikers).

4. De financiering. Het verzekeringskarakter van de gezondheidszorg is in feite een anachronisme, gezien het toenemend consumptief karakter (hoewel ziekte uiteraard een risico blijft). In een context van recht op gezondheid is het verzekeringsprincipe evenmin het meest logische.

Nochtans kan men stellen dat het sociaal verzekeringskarakter een snelle uitholling van het gezond­heidszorg­systeem heeft weerstaan. Zondermeer stellen dat fiscalisering een betere financiering zou borgen is ronduit naïef. Dit heeft dan te maken met de toenemende desolidarisering door het uithollen van fiscale rechtvaardig­heid (het minder belasten van kapitaalsinkomsten en toenemende belastingsont­duiking en -ontwijking).

Uitgaande van het solidariteitsprincipe zijn zowel sociale verzekeringen als fiscale financieringen hanteerbaar. Wat niet past in dit rijtje zijn particuliere financieringen en retributies (waar de franchise bijvoorbeeld onder valt).

Belangrijkste criteria in het debat over de financiering zijn de verdeling van de lasten over en de toegang tot de zorgen van de bevolking.

Het financieringsdebat dient echter principieel een gevolg te zijn van het gezondheidsdebat en niet omgekeerd, zoals nu het geval is.

5. De organisatie van de gezondheidszorg. Volgens mij moet de gezond­heidszorg van onderuit opgebouwd worden. Van onderuit en stapsgewijs in een logisch systeem, vertrekkend vanuit gezondheids­behoeften. Daar hebben we eigenlijk nog maar heel weinig aanzetten toe, maar hoewel nu nog erg marginaal, kunnen wijkge­zondheidscentra een model zijn en kunnen ze de arbeidersbeweging opnieuw interesseren. Onlangs hebben wij als wijkgezondheidscentrum 'De Sleep' aangekondigd dat wij zouden overstappen naar een forfaitaire betaling, dat betekent dat wij binnen ons eigen centrum radicaal breken met de prestatiegeneeskunde. De arbeidersbeweging blijkt hierin inderdaad geïnteresseerd, dat kan een gelegenheid zijn om het debat opnieuw op gang te trekken.

Het beste wat een autonoom Vlaanderen binnen de gezondheidszorg zou kunnen bieden is het realiseren van een concrete utopie die niet anders dan internationalistisch, democratisch en gesteund op solidariteit kan zijn. Het zou best kunnen dat wat de gezondheidszorg betreft we communautarisering of federalise­ring nodig hebben als een tussenfase, maar dat gaat dan absoluut niet over apothekersrekeningen over niet te verrecht­vaardigen transfers. Wat mij interesseert is dat dergelijke gezondheidszorg breekt met de huidige produktieverhoudingen inzake gezondheid en gezondheidszorg en met de huidige produktiever­houdin­gen in het algemeen. Dat is een radicaal socialistische visie op gezond­heidszorg en daarin kan ik eventueel een communautaire gezondheids­zorg plaat­sen als onderdeel van een autenthiek revolutionaire maat­schappijvisie.

Een reactie van dr. Jef De Loof: - Ri De Ridder stelt dat de kosten van de ziekteverzekering in heel Europa niet meer in de hand te houden zijn. In dat geval zijn er twee alternatieven: ofwel 1. iedereen zoveel mogelijk geven, m.a.w. een betaalbare gezondheidszorg voor iedereen, ofwel, en we tenderen in die richting, sommigen een "betere" (in elk geval een duurdere) gezondheidszorg geven en voor anderen de gezond­heidszorg beperken. De impact van de industrie is enorm. De industrie kan lobbyen in een bepaalde richting. Alle andere krachten, zoals de hulpverleners, beschikken niet over die mogelijkheden, waardoor die scheeftrekking steeds sterker wordt. Dit leidt tot situaties waarbij andere motieven gaan spelen: de industrie gaat de gewone middelen gebruiken om haar positie nog te versterken, d.w.z. dreigen met werkloosheid. Op een bepaald moment is het niet meer te stoppen. Dure geneesmiddelen die op beperkte schaal worden verkocht bren­gen meer op dan genees­middelen voor gewone kwalen die een grote verkoop kennen, maar het is veel erger: men moet er in lukken om die dure geneesmiddelen die eigenlijk maar een beperkte toepassing hebben te kunnen toepassen op een brede massa mensen... De industrie maakt zo de gezondheidszorg veel duurder, dat wordt onderschat. Waar moeten we dan naar toe? Een betaalbare gezondheidszorg is mogelijk als we goed omschrijven wat we onder gezond­heidszorg begrijpen en dat kan goedkoper zijn dan wat we vandaag uitgeven en het kan betaalbaar blijven. Een ander punt, gevaarlijk omdat centrum-links erop ingaat is de privatisering. Men geeft de indruk, en dat is een axioma, dat we moeten privatiseren, want dat brengt eenmalig geld op dat er nodig is voor de lege staatskas. Ook gaat men uit van het axioma dat privatisering ook meer efficiëntie betekent, minder duur en een beter rendement. Niets is minder waar. Zie maar eens of zaken die door de privésector worden geregeld beter werken. Bvb. de administratieve kosten in de ziektever­zekering belopen hier circa 6,4 % van de totale kosten, in de VS bedragen die 24 %; bovendien is de gezondheidszorg er nog slecht georganiseerd, want slechts een beperkt aantal mensen kan er echt genieten van die super-gezondheids­zorg, terwijl de overgrote meerder­heid en zelfs vrij bemiddelde mensen in een benarde toestand geraken wanneer ze worden gecon­fronteerd met gezondheidsproblemen. In elk geval betekent privati­sering dat er bovenop de kosten nog de winst moet gerekend worden van degene die de zorg levert. Het klopt dat bepaalde publieke diensten slecht werken, maar die werking kan worden verbe­terd zonder meteen te gaan privatiseren. Een ander voorbeeld is onze verzekering tegen arbeidsongevallen die door de privésector wordt georganiseerd; welnu de verzorgingskosten liggen er veel hoger dan de verzorgingskos­ten in het kader van de ziekteverzekering. Het solidariteitsprincipe. De gezondheidszorg moet, anders dan een gewone verzekering, volledig kunnen steunen op solidariteit. D.w.z. dat gezondheidszorg gratis moet verstrekt worden betaald door de solidari­teit van de hele maatschappij. Eerst heeft men nu gesteld dat iedereen toch gedeeltelijk mee verantwoordelijk is voor de eigen gezondheid en dus een stukje moest mee betalen, het principe van het "remgeld" moest beletten dat men teveel gebruik zou maken van de gezondheidszorg. Hierbij werd wel vergeten dat het teveel gebruik in vele gevallen niet afhangt van de patiënt maar wel van de zorgenver­strekker, in het bijzonder de artsen. Vandaag gaat men verder met het afbouwen van de solidariteit: ik heb vroeger al gewaarschuwd tegen het invoeren van de franchise, maar nu gaan ook CVP en SP hiermee akkoord. De franchi­se-maatregel druist totaal in tegen de solidariteit, niet alleen tegen de solidariteit tussen rijk en arm, maar vooral ook tegen de solidariteit tussen zieken en gezonden. Dertig procent van de bevolking betaalt niets aan gezondheidszorgen in de loop van de jaren. Welnu, die wordt vrijgesteld van solidariteit, alleen de zieken betalen, de gezonden betalen niet. Dit is een verkeerd principe. En zo gaat men verder: schijnbaar positieve maatregelen als het verzekeren tegen supplemen­taire zieken­huiskosten, dat is een a-sociale maatregel, want alleen degenen die die supplementaire kosten zouden kunnen betalen en ze ook vragen, die kunnen zich verzekeren. De anderen die te weinig hebben kunnen zich niet verzekeren tegen kosten die zij soms ook moeten dragen. Dat is het begin van een heel mechanisme: men gaat die op een zeker ogenblik verzekeren en als je vandaag in een ziekenhuis binnenkomt, vraagt men je meteen of je een bijkomende verzekering hebt en dan weten de artsen meteen dat ze meer mogen vragen, want de verzekering betaalt toch. Als het niet uit de hand loopt interesseert de verzekeringsmaatschappij hier niet aan en het volgend jaar stijgt de premie wat...

Hoe kunnen we een goede gezondheidszorg realiseren? Nu wordt de gezondheidszorg georganiseerd door het establishment, de directeuren van organisaties, de beheerders van de syndicaten,... die eigenlijk allemaal van uit dezelfde kant redeneren. Dat is ook gebleken bij de conflicten, tussen artsen en ziekenfondsen en tussen artsen en regering: de ideeën van al diegenen die onze gezondheidszorg organiseren, stemmen eigenlijk grotendeels overeen, financieel-economische belangen spelen. We moeten vertrekken van drie niveaus: de regering beslist welk deel van het BNP ze wil besteden aan gezondheidszorg, dat is de regeringspolitiek. Daarnaast moet er een gezondheidsraad zijn die prioriteiten bepaalt. Deze moet bestaan uit vertegenwoordigers van de hele maatschappij, experten, niet alleen artsen en vertegenwoordigers van ziekenfondsen, die de zaak zowel vanuit politiek als van wetenschappelijk oogpunt bekijken. Ze moeten kunnen afstappen van het gangbare principe dat alles wat technisch kan ook moet gedaan worden. Tenslotte moet er een hoge raad zijn die die prioriteiten, beslissingen, adviezen, enz. omzet in praktische uitwerking, waardoor dan jaar per jaar op een soepele wijze de evolutie in de gezondheidszorg kan opgevolgd worden.

Samenvattend: het belangrijkste om in acht te houden is wel de solidariteit, en deze gaat nu verloren. Als men de ziekteverzekering als een gewone verzekering beschouwt, dan komen we in het Amerikaanse systeem waar men zich tegen ziekte verzekert als tegen autoschade. Heb je drie ongevallen op een jaar tijd, dan zal men je verzeke­ringspremie aanpassen, en als je dan nog ongevallen hebt zal men je desnoods schrappen als verzekerde. In de VS gaat dat ook zo met de ziekteverze­kering: mensen vallen buiten de ziekteverzekering omdat ze te ziek zijn, omdat ze chronisch ziek zijn. Dat is het omgekeerde van wat er zou moeten gebeuren. Ondertussen ziet men in de VS in dat de gezond­heidszorg dubbel zo duur is als hier, terwijl 20 procent van de mensen zich niet meer kan verzekeren tegen ziekte; men werkt er nu een systeem uit waarbij solidariteit opnieuw meer gaat spelen.

- Er blijft nog wat tijd voor enkele vragen.

Dr. Patrick Vankrunkelsven vraagt aan de panelleden welke strategie zij mogelijk zien om een realisatie van de geschetste beleidslijnen dichterbij te brengen; de socialistische of de partijen die meer sociaalvoe­lende partijen hebben gekozen voor het invoeren van een franchise en ook de Vlaamse liberalen maken een totaal andere keuze.

- Daarbij aansluitend: welke zijn Uw mogelijke bondgenoten en discus­siepartners?

Dr. Ri De Ridder: - Ik dacht aan twee groepen: enerzijds de consumentenbeweging, die niet krachtig is en geen politieke vernieuwing op gang zal brengen, en anderzijds vooral aan de arbeidersbeweging. De arbeidersbeweging staat momenteel op een cruciaal punt: langs alle kanten wordt de druk op de beweging opgevoerd om zich in te passen in het systeem, in de logica van een aantal maatregelen die zich opdringen. Maar daarbuiten zie momenteel ik geen politieke kracht die het debat zou kunnen dragen. Ze hebben een historische verworvenheid i.v.m. de sociale zekerheid, ik hoop dat ze naar de toekomst toe ook haar rol gaat opnemen. Voor mij is het duidelijk dat dit buiten het kader van de grote politieke partijen valt. Mijn analyse is duidelijk een marxistische analyse; ze heeft het voordeel dat ze de ontwikkelingen meer begrijpelijk maakt dan het discours dat nu gevoerd wordt en zeer particularistisch is. Ik denk dat de analyse een stuk verder gaat dan het klassiek marxisme omdat ze ook een ecologisch perspectief mee opneemt, we moeten ons nl. ook vragen gaan stellen bij de manier waarop we met onze grondstof, ons eigen lichaam omgaan. Men kan zich immers veel vragen stellen bij de manipulaties vooral bij het begin en het einde van het leven: zijn we daar niet bepaalde grenzen aan het overschrijden bij de uitbuiting van ons eigen lichaam, een uitbuiting die aanleiding geeft tot de uitbouw van een heel industrieel systeem dat zeer winstgevend blijkt. Dus ook langs ecologische kant zijn er invalshoeken mogelijk, maar ik stel vast dat langs die kant het debat nog niet begonnen is, enkele uitzonderingen zoals Otto Ulrich of Navarro (in de VS) daar gelaten. Maar het is nodig om een groen-links alternatief in de gezondheidssector te formuleren, maar dit betekent ook het denken buiten de huidige kaders van het systeem... Dat moet dan gaan over het definiëren van gezondheidsbe­hoeften. In de praktijk van 'De Sleep' blijkt het mogelijk om rond een aantal aspecten een sociaal lokaal netwerk op te bouwen waarin men zich vragen gaat stellen over gezondheid; ik denk aan punten als ver­keersveiligheid, groenvoorzie­ningen,... Blijkbaar is het mogelijk om vanuit het uitgangs­punt gezondheid en ondersteund door een team van gezondheidswerkers te komen tot een solidariteitsnetwerk. Dat zijn uiteraard kleine experimenten vooralsnog zonder grote draagkracht, maar volgens mij moet men in die richting opnieuw gaan zoeken: hoe kan je terug een solidair gebeuren opbouwen rond het thema gezond­heid? Dat is een werk van vele jaren en ik hoop dat de arbeidersbewe­ging daarin mee gaat stappen, dat kan het debat een maatschap­pelijk draagvlak geven. Debatteren, daar moeten we mee beginnen, maar a.u.b. buiten particuliere discussies over transferten, want dan komen we er nooit.

Dr. Jef De Loof: - Ik denk dat het moet mogelijk zijn om mensen in diverse politieke partijen hiervan te overtuigen. Het is kwestie van informeren en debatteren. Men moet hierover durven nadenken, we moeten terug naar het solidariteitsprincipe. Ik denk toch dat men hier stilaan ontvankelijker voor wordt.

Dr. Patrick Vankrunkelsven: - Twee dingen: 1. als je van de transferten een taboe maakt, dreig je een aantal mensen die een heel eind met U willen meegaan voor het hoofd te stoten; als geld dat bedoeld is voor solidariteit op een verkeerde manier wordt gebruikt, dan moet daar een eind aan komen. Het zich opstellen in een bepaalde hoek draagt het gevaar voor misverstand in zich. 2. Ik kan mij terug vinden in de integra­le benadering zoals die hier naar voren wordt geschoven, maar als je willen wachten tot het debat aan de basis volledig is gevoerd, dreig je te laat te komen. Het moet mogelijk zijn om rond een aantal concepten tot een politieke consensus te komen. Ik vrees dat U de stap iets te groot maakt.

Dr. Ri De Ridder: - Een utopie is niet irrealistisch, het probleem is dat er geen utopieën niet meer zijn. Ik heb een aantal geformuleerd voor een nieuwe utopie... Maar er zijn ook aktie nodig op korte termijn zoals de aktie tegen de invoering van de franchise die we nu voeren met de wijkgezondheidscen­tra... U weet hoe wij als huisartsen voortdurend zitten te berekenen en hoe wij regelmatig behandelingen voor mensen uitstellen omwille van de kosten die ermee gemoeid zijn. In een ander wijkgezondheidscentrum is een sociale assistente bezig met afbetalings­plannen voor te stellen aan patiënten... Waar zijn we mee bezig? Je moet je eigen zorgen gaan afbetalen... En daarbovenop komt nu nog de franchise. Men is te ver gegaan op de weg naar liberalisering, die is nu open getrokken.

Een alternatief zal natuurlijk op verschillende niveaus moeten worden geformuleerd, basisgroepen gaan nooit de macht vormen. Maar een alternatief voor een solidariteitssysteem zonder invulling op lokaal vlak is ook gedoemd om te mislukken. De ontwikkeling van de sociale zekerheid is trouwens ontstaan op lokaal vlak; ik kom uit Gent, dat was een bakermat van sociale strijd, van opbouw van solidariteit; het systeem is dan gegroeid, is veralgemeend en dat heeft zijn voordelen. Maar op een bepaald moment krijgt het systeem een dynamiek dat het loskomt van die be-leefde solidariteit en in die zin is het absoluut noodzakelijk dat er ook antwoorden naar de basis komen. Gezondheid is cultuur, een van de elementen is het verlies aan transcendentele waarden maar ook het particularisme, het individualisme is een van de oorzaken van het teloorgaan van de solidariteitsgedachte. Dat is zeer gevaarlijk. Ideolo­gisch kan men alleen op basis van het verleden nooit de strijd winnen, want spelend op het individuele belang zal Verhofstadt altijd winnen...

Dr. Jef De Loof: - Nog even terugkomend op de federalisering: ik ben ook voor de splitsing van de gezondheidszorg. Om twee redenen: 1. Het gaat hier om een bij uitstek persoonsgebonden materie die makkelijk uit te splitsen is. Het gaat mij minder om de transferten, natuurlijk, als er misbuiken zijn moeten die opgeruimd worden. Wel omdat er in het zuiden en het noorden een andere ingesteldheid is bij de artsen als bij de gezondheidswerkers in het algemeen. We denken soms dat het zuiden socialer is dan het noorden, maar zeker de artsen zijn in het zuiden niet socialer dan in Vlaanderen. Wij zitten voortdurend met problemen. Als Vlaanderen zelf een eigen gezondheidsbeleid zou kunnen ontwikkelen zou het veel progressiever zijn dan dat van Wallo­nië, niet dat er in Wallonië geen sociale artsen zijn, maar de polarisatie tussen de sociale artsen en de grote groep anderen is er zo enorm dat zij niet vooruit kunnen. Al een hele tijd zijn wij met het Vlaamse eerstelijnsoverleg opzoek naar een partner in franstalig België, omdat je nationaal machteloos bent als er ook niet daar iets beweegt, maar we vinden geen partners... men kijkt er heel anders aan tegen samenwer­king. Er blijkt een groot verschil tussen de meer Latijnse en de meer Angelsaksi­sche mentaliteit en misschien moet je wachten, ook daar beweegt wel iets, maar het zou eenvoudiger zijn als elk zijn eigen systeem zou opbouwen. Ons systeem zou zeker niet minder progressief zijn, wel integendeel.

In een slotwoord vertelt Stefaan Lievens dat hij zich sterk aangespoord voelt door wat hij vandaag heeft gehoord. De argumenten pro federalise­ring waren overtui­gend. Maar boeiender vond hij het ruimere debat over het verzeke­rings­stelsel: de mens is immers een zeer beperkt wezen dat dikwijls denkt dat het beter wordt door te individualiseren, dit terwijl er in het leven zoveel domeinen zijn die bewijzen dat dat niet waar is, dat voor individuen de solidariteit meer opbrengt dan het elk op zich. Deze gemeen­schaps­gedach­te moet meer worden uitgediept.

Ooit heeft Louis Tobback, die zeker in de oppositie een merkwaardig man was, gezegd dat "wij hebben vergeten een socialistische mens te maken". Dit is een weerspiegeling van het feit dat wij in de discussie nog veel vorderin­gen te maken hebben. Hij dankt sprekers en aanwezigen voor hun deelna­me.

Verslag: Robert Crivit. (Met dank aan dr. Ri De Ridder en prof. Koen Raes voor de ingeleverde teksten).